术中诱发电位及微血管多普勒监测预防前循环脑动脉瘤夹闭术后继发性脑梗死的意义

张德鑫 郇林春 宋启民 于建军 孙爱刚 孟凡国 李冰

1潍坊医学院研究生学院（山东潍坊 261053）；2临沂市人民医院神经外科（山东临沂 276003）

继发性脑梗死（delayed cerebral infarction，DCI）是脑动脉瘤开颅手术过程中各种原因导致的缺血性脑卒中，是脑动脉瘤开颅术后致残和致死的主要原因［1］。预防DCI的发生是改善脑动脉瘤开颅术后疗效的关键之一。本研究选择了2004年7月至2016年4月在临沂市人民医院行显微手术夹闭的307例颅内前循环脑动脉瘤患者，其中2010年后使用术中诱发电位（EP）及微血管多普勒（MVD）监测99例（监测组），2010年前未使用208例（未监测组），监测组术后继发性脑梗死发生率明显低于未监测组，两组差异有统计学意义，现总结报告如下。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups of patients 例

1 资料与方法

1.1 一般资料自2004年7月至2016年4月期间，我院神经外科开颅夹闭了307例前循环脑动脉瘤患者，均在家属知情自愿并签署同意书的情况下进行；监测组与未监测组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 病例诊断、纳入及剔除标准所有患者均行颅脑CTA或DSA检查确诊为颅内动脉瘤。纳入标准：（1）确诊为前循环动脉瘤；（2）患者行开颅夹闭术；（3）临床资料完整。剔除标准：（1）后循环动脉瘤；（2）近期出现新发脑梗死；（3）伴有严重的血管狭窄。

1.3 研究方法

1.3.1 手术方法手术入路均采用翼点入路。麻醉要求：以全静脉麻醉为主，吸入麻醉药深度控制在0.5 Mac以下，麻醉诱导气管插管时应用短效肌松剂诱导，术中若无特殊情况不给予肌松剂，以免监测指标出现干扰性变化［2］，并保持血压平稳于110/80 mmHg以上，体温平稳于36℃以上。

1.3.2 四肢体感诱发电位（sensory evoked potential，SEP）监测方法术中采用EpochXP（美国Axon system公司）神经电生理监测设备。记录电极安装位置按照国际脑电10/20标准，采用1 cm长的皮下针电极，上肢安放于C3、C4两点，下肢安放于Cz，参考电极为FPz，地线为针形皮下电极，固定于左侧肩部，刺激电极采用表面片电极，极间阻抗＜5.0 kΩ，上肢为腕部正中神经，下肢为踝部胫后神经，采用连续单个脉冲电刺激，刺激频率3 Hz，刺激间期200 μs，刺激强度上肢15～25 mA，下肢35～40 mA，灵敏度1～ 5 μA，带通30 ～ 500 Hz，时程100 ms，平均叠加200次。预警标准［3］：上肢SEP电位N20、P25及下肢SEP电位P37、N45波幅降低大于基线的50%，或潜伏期延长大于基线的10%以上。

1.3.3 四肢运动诱发电位（motor evoked potential，MEP）监测方法与SEP同一术中监测设备。刺激电极采用皮下针电极，按照国际脑电10/20标准，C3、C4和Cz点的前方2 cm处即C1、C2，两者互作参考电极，记录电极置于上肢拇短展肌和下肢踇展肌，刺激模式为短串电刺激，包含5个单刺激，每个单刺激时程50 μs，刺激间歇时间1～2 ms，刺激强度120～400 V，灵敏度50～200 μV，带通30 ～ 3 000 Hz，分析时间100 ms，术中进行自身对照。术中的监测点分别设在分离暴露动脉瘤，临时阻断前后，夹闭动脉瘤后，术后的监测点设在夹毕后30 min内。预警标准［3］：MEP波幅降低大于基线的50%。

1.3.4 MVD监测方法采用EMS⁃9A（中国德力凯公司）超声经颅多普勒血流分析仪。术中超声探头直径1 mm，发射频率20 MHz，在暴露载瘤血管，动脉瘤体和瘤周穿通动脉后，用MVD微探头呈30～60°安放于监测部位，监测载瘤血管和动脉瘤周围相关血管的血流动力学数值，动脉瘤夹闭后重复测定，观察对比动脉瘤夹闭术前后的变化。监测均由同一术者完成。本组取夹闭前后平均血流速度变化超过20%为异常。

1.4 脑梗死诊断术后6、24、72 h和7d分别复查头颅CT。

1.5 统计学方法使用SPSS 17.0（中文版）进行数据处理，数据以例数及率（%）表示，采用卡方检验或Fisher精确检验进行差异性分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

监测组：梗死9例，预后良好4例，中度残疾2例，重度残疾1例，死亡2例，3例再次行去骨瓣减压术。未监测12，重度残疾6例，植物生存6例，死亡8组：梗死44例，预后良好12例，中度残疾 例，19例再次行去骨瓣减压术。见表2。

表2 监测组与未监测组术后继发性脑梗死发生率比较Tab.2 Comparison of the incidence of delayed cerebral infarction between 2 groups例（%）

3 讨论

脑动脉瘤开颅术后DCI是指脑动脉瘤开颅术后局部脑组织供血障碍，导致脑组织产生局灶性或广泛性、不可逆性缺血缺氧性坏死而出现的神经功能障碍。DCI的发生发展是一个复杂的病理生理过程，除了与蛛网膜下腔血肿降解产物导致脑血管痉挛以及过量脱水治疗导致明显的血栓形成倾向有关外，主要还与术中以下因素有关：术中操作对血管壁的机械性损伤；载瘤动脉反复阻断致脑组织缺血时间过长；重要血管的误夹；瘤夹位置不当致载瘤血管变窄或穿支损伤；术中动脉瘤破裂；大脑高灌注压等。术中临时阻断供血动脉可以减轻动脉瘤瘤腔的压力，降低术中动脉瘤破裂出血的风险；但患者若缺乏充足的穿支血管代偿邻近组织供血，载瘤血管临时夹闭后就可能会出现早发性或延迟性脑梗死的危险［4］；一般认为，从痉挛到缺血到梗死的时间界限为15～20 min，超出该时限将会使脑梗死发生的概率大大提升，因此术者要严格掌握临时阻断的时间，避免不可逆性损伤的发生。

对DCI应采取预防为主的策略，术中EP及MVD监测能够实时的反映大脑皮质缺血状态及神经传导通路的完整性，早期发现可能发生的脑组织损伤及脑缺血等变化，并在不可逆的神经损伤发生之前采取调整动脉瘤夹、撤除临时阻断夹、减轻脑牵拉、罂粟碱冲洗等一系列应对措施，避免术后永久性功能缺失，从而提高治疗效果，降低患者术后的致残及致死率［5］。

本研究对前循环动脉瘤开颅夹闭的患者施行MEP+SEP+MVD指标动态监测，其中SEP的变化与脑血流量具有高度的一致性，可以间接地反应脑血流量的变化，及早发现前循环供血区域与缺血相关的神经元功能的改变，是动脉瘤夹闭术中反映急性脑缺血的一个极好的指标［6］。虽然SEP监测对皮质下感觉神经通路的缺血比较敏感，但是由于缺血区域未必只在感觉通路上，也可出现在运动通路上，而SEP无法直接评估运动通路的完整性，此种情况即使引起缺血性改变也并非一定会出现SEP的异常，仅依据SEP未出现异常并不能排除脑组织没有发生缺血性的改变。

由于MEP指标在反映运动区损伤尤其是运动区皮层下局部缺血方面优于SEP监测，所以可以弥补SEP监测的不足，遂被逐渐应用于动脉瘤手术监测并取得满意的疗效。当术中SEP和MEP同时出现监测指标波幅降低超过30%即应提醒手术医师注意，50%应视为高危异常，须立即查找原因，及时解除危险因素，将持续的监测指标变化变成短暂的变化，尽可能有效地降低继发性脑缺血的发生风险。由于载瘤动脉的阻断时限并非固定，阻断后如果出现监测指标波幅降低超过30%，应在条件允许的情况下去除阻断夹或间断开放临时阻断夹。

国内外学者陆续报道MVD在颅内动脉瘤手术中的应用研究，建议常规应用于动脉瘤夹闭手术中［7］。MVD能显示血管结构，通过典型的血流信号图反映血流方向，辅助判断血管通畅性，实时监测动脉瘤瘤颈是否完全夹闭、载瘤血管、主要分支及穿通支是否通畅，且对于监测较细的血管是否狭窄闭塞优于EP监测［8］。在观察对比动脉瘤、载瘤血管、载瘤血管分支在夹闭前后的血流变化时，MVD监测具有较高的准确性。

本组病例中监测组梗死发生率明显低于未监测组并有统计学意义，说明术中EP及MVD监测对预防颅内前循环动脉瘤开颅夹闭术后继发性脑梗死的发生有重要意义。但是任何术中辅助技术都不是绝对可靠的，全程多种监测方法的联合应用已经体现了改善动脉瘤手术预后的重要作用，尽管术中监测在动脉瘤手术中并未常规进行而且它的标准也未建立，但是联合监测对于改善动脉瘤手术预后、减少并发症是至关重要的。