不同溶栓方案治疗肺栓塞效果及出血风险

唐炳俭

肺栓塞多由血栓栓子自静脉系统或右心腔内脱落并随血液流入肺循环引发，起病急且病死率高[1]。抗凝溶栓是救治肺栓塞的主要手段，目前临床溶栓药物包括尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等[2]。此次研究比较尿激酶与小剂量rt-PA溶栓方案治疗肺栓塞的效果与出血风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料

取得医学伦理委员会批准后，抽取2015年4月至2017年10月收住院的98例肺栓塞患者纳入此次前瞻性对照研究。患者均经CT检查，参照《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》确诊且符合溶栓治疗适应证[3]，并对此次研究知情同意；排除合并血液病、肝脏疾病者。使用随机数字表结合患者意愿将患者分为A组（46例）B组（52例），2组患者年龄、病程、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），本临床研究具有可比性。

1.2 治疗方案

A组将20000 U/kg尿激酶加入100 mL生理盐水中，静脉泵注，持续2 h。B组将50 mg rt-PA加入50 mL生理盐水中，静脉泵注，持续2 h。用药结束后，每隔4 h复查活化部分凝血酶原时间（APTT），待其恢复至基础正常值2倍以内后，开始给予低分子肝素钙注射液皮下注射，每12 h一次，每次0.1 mL/kg[4]。

1.3 观察指标

1）临床症状：记录患者溶栓前、溶栓2 d后呼吸困难、胸痛症状变化，并行CT下肺动脉造影（CTPA）检查，判断其缺损肺动脉支数、肺血管再通率[5]。2）血气分析：分别于溶栓前、溶栓2 d后，记录患者动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）及肺动脉最大收缩压变化。3）其他指标：分别于溶栓前、溶栓2 d后，对患者D-二聚体（D-D）、纤溶酶原激活物特异性抑制物（PAI-1）、组织型纤溶酶原激活物（tPA）进行检测与比较，其中，tPA活性、PAI-1活性以发色底物法检测，D-D浓度以酶联免疫吸附法检测[6]。4）临床疗效： 治愈或基本治愈为临床症状基本消失，估测肺动脉收缩压＜30 mmHg，堵塞肺血管完全再通或仅遗留1条；显效为临床症状明显改善，肺动脉收缩压较溶栓前下降＞30 mmHg，肺血管再通率≥25%；有效为临床症状有所好转，肺动脉收缩压较溶栓前下降10～30 mmHg，肺血管再通率≥25%；无效为临床症状无明显改善，肺动脉收缩压较溶栓前下降＜10 mmHg，肺血管再通率＜25%；恶化为临床症状加重，肺动脉收缩压较溶栓前升高，堵塞肺血管增多[7]；总有效率=（治愈或基本治愈＋显效＋有效）/总例数×100%。5）安全性：大出血为脑出血或引起血流动力学改变的出血事件，小出血为除大出血外的其他出血事件（如皮下出血、镜下血尿等）[8]。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS 19.0进行分析，检验水准取α=0.05。

2 结果

2.1 临床症状和指标变化

溶栓2 d后呼吸困难、胸痛症状均明显改善，B组溶栓2 d后呼吸困难者占比低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组患者溶栓2 d后PaO2、PaCO2均上升，肺动脉最大收缩压、t-PA活性、PAI-1活性、D-D浓度均下降，B组肺动脉溶栓2 d后最大收缩压、t-PA活性、PAI-1活性、D-D浓度均低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 患者溶栓前后症状和指标变化比较（n/%）

2.2 临床疗效与出血风险

2组患者临床总有效率均为100.00%，但B组治愈或基本治愈率73.08%高于 A组的56.21%，差异有统计学意义（P＜0.05）。患者均未见大出血事件发生，A组、B组小出血事件发生率6.52%（3/46）、5.77%（3/52），组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

大量研究已证实，行积极治疗不仅可帮助肺栓塞患者早期度过危险期，还可使其病死率下降5～6倍[9]。而早期溶栓治疗能够溶解部分或全部血栓、解除肺动脉栓塞，对于肺组织再灌注的恢复、肺动脉阻力的降低有着积极作用，同时，溶栓治疗还可防止栓子继续释放介质、减少肺栓塞复发[10]。

溶栓疗法是借助药物直接或间接将血浆蛋白纤溶酶转换为纤溶酶，达到迅速裂解纤维蛋白、溶解血块的目的，同时通过清除和灭活凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ，发挥干扰凝血作用[11]，此外，在促进纤维蛋白、纤维蛋白原降解的基础上，通过抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变、干扰纤维蛋白聚合，亦可有效抑制凝血功能，降低肺栓塞反复发作所致死亡[12]。溶栓过程中，PAI-1活性降低意味着纤溶活性的下降，并伴随着机体血栓形成及延展趋势的抑制[13]，而活性态PAI-1可与t-PA结合，发挥保护血凝块抗溶解作用，故患者PAI-1活性、t-PA活性的下降说明机体凝血功能得到明显改善[14]。D-D浓度被证实与机体血栓负荷密切相关，且D-D浓度的上升不仅伴随着肺动脉血栓体积的增加，还伴随着呼吸系统症状、低碳酸血症以及心动过度的进展[15]，另外，D-D浓度与机体纤溶状态亦存在正相关性，而肺栓塞持续进展所致局限或弥散性血管内凝血不仅可导致患者纤溶活性亢进，还可导致其再发血栓风险大幅上升[16-17]。与A组相比，B组呼吸困难、胸痛症状改善率更高，肺动脉最大收缩压以及t-PA活性、PAI-1活性、D-D浓度下降更为明显，说明rt-PA能够取得更好的溶栓效果，其机制可能与rt-PA选择性激活纤溶酶原的药理学机制有关。

出血是溶栓治疗期间最常见的并发症，而并发出血特别是颅内出血也是导致患者病残甚至病死的主要原因[18]。因此，关注溶栓治疗期间出血事件发生情况，对于评价治疗方案的安全性至关重要。本研究患者溶栓期间均未见大出血发生，小出血事件发生率低，经保守观察一般可自行缓解，说明2个方案的安全性均较高。小剂量rt-PA溶栓方案在改善临床症状、控制凝血纤溶亢进方面效果更为理想。