甲状腺微小乳头状癌和微小结节性甲状腺肿的CT影像特征与鉴别

孙奔 吴敏

甲状腺微小乳头状癌（PTMC）的直径≤1cm，其血性转移风险较高[1]；微小结节性甲状腺肿（MNG）是指弥漫性甲状腺肿晚期形成的甲状腺结节占位性病变，属良性病变[2]。PTMC、MNG的早期临床症状不明显，且晚期临床表现均以声音嘶哑、吞咽障碍、呼吸困难为主[3-4]。PTMC常与其他甲状腺疾病共存，结节性甲状腺肿长期受TSH刺激可能引起滤泡上皮增生或乳头状增生，恶变为PTMC[5]。因此，本文就PTMC及MNG的CT影像特征与鉴别诊断思路进行探讨。

1 资料与方法

1.1 CT检查和诊断

回顾手术或病理检查[6]明确诊断的47例PTMC和61例MNG患者影像资料。

CT检查使用Somatom Definition AS 128层4D螺旋CT扫描仪（德国西门子公司），管电压125 kV，管电流165 mA，探测器准直5.0 mm，分辨率0.6 mm，矩阵512×512。窗位：平扫30～55 Hu，增强扫描60～85 Hu；窗宽：平扫85～110 Hu，增强扫描180～220 Hu。容积扫描后行轴位、冠状位及矢状位软组织算法重建，重建层厚2.0～3.0 mm，层间距与层厚相同或略低。患者取仰卧位，颈部伸直，双肩尽量下垂，自口咽部至锁骨上缘自上而下进行扫描，平扫结束后，使用高压注射器自肘前静脉注入碘海醇（300 mgI/mL）对比剂80 mL，于1 min内注射完毕，延迟45 s行CT增强扫描，增强扫描范围与平扫相同[7-8]。

1.2 分析方法

CT图像重建后传送至放射信息管理系统，由2名高年资影像科医师在双盲条件下阅片并作出诊断。由第三名医师汇总CT图像特征和CT值，计算CT诊断PTMC、MNG的符合率。数据采用SPSS 22.0进行分析，对比两组CT平扫及增强扫描特点，组间比较以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

图1 PTMC的CT增强扫描图像（箭头示甲状腺右叶结节边界不清，密度不均匀，可见多处形态不规则钙化灶）

PTMC瘤体共73枚，甲状腺左叶32枚，甲状腺右叶37枚，峡部4枚。MNG瘤体75枚，甲状腺左叶34枚，甲状腺右叶35枚，峡部6枚。CT诊断PTMC的符合率为95.74%（45/47），与诊断MNG的符合率95.08%（58/61）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

PTMC典型图像如图1所示，MNG的图像如图2所示。PTMC单发结节、不规则瘤体、增强后边界模糊、细颗粒状钙化、边缘中断征占比高于MNG，其混合钙化占比低于后者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

图2 MNG的CT增强扫描图像（箭头示甲状腺左叶结节边界清晰，密度均匀，形态规则）

表1 PTMC、MNG的CT图像特征比较（n/%）

PTMC腺体左叶体积、右叶体积低于MNG，其腺体峡部体积、结节体积高于后者，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。增强后PTMC与MNG结节CT值 为 98.31±20.62VS 99.05±19.73、 腺 体 CT值 为108.71±26.90VS110.94±24.33，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 PTMC、MNG的结节/腺体大小比较（cm3，x±s）

3 讨论

CT平扫PTMC结节以周边凹凸不平的分叶状或其他不规则形状为主，其边界较为模糊，考虑与恶性肿瘤的不均匀生长或浸润有关，而瘤体周围甲状腺组织、血管、胶原纤维等对瘤体自身生长的限制作用不同，也可加剧其形态不规则状态[9-11]；MNG结节则多以圆形、类圆形规则形态为主，边界清晰，可有部分性或完整性包膜[12]。本组病例对比PTMC单发结节占比较高，常见细颗粒状钙化，而MNG则以多发结节为主，常见混合钙化，但每组病例钙化占比均不足20%，在临床实践中可能不足以此进行鉴别诊断。增强后边界模糊被认为是PTMC的重要特征，本研究PTMC患者结节增强后边界模糊检出率达87.67%，与过往研究结果具有一致性[13-14]，但MNG组亦有20%的结节增强后可见边界模糊，其原因可能与结节包膜投像有关。边缘中断征即CT平扫时正常高密度的甲状腺轮廓局部缺损，部分瘤体增强后边缘强化明显而表现甲状腺边缘中断征的部分可能完全消失，该征象常见于PTMC且好发于甲状腺浅表部位，其产生原因与瘤体浸润性生长有关；由于MNG呈膨胀性生长，主要对瘤体周围甲状腺组织产生外压作用，故大部分甲状腺边缘完整，仅有少数瘤周甲状腺组织菲薄、难以辨认[15]。

本组PTMC患者甲状腺左右叶和峡部体积差异，考虑与两种疾病的病理基础差异有关：PTMC呈浸润性生长，对甲状腺体积影响不明显，而MNG呈膨胀性生长，故不仅其形态以圆形、椭圆形为主，对甲状腺体积的影响也更为明显[16-17]。此外，甲状腺组织出现癌变或其他病变后，其贮碘细胞将受到明显损伤、组织含碘量进一步下降，可反映为CT图像中低密度区[18]，可为诊断提供一定参考。

综上所述，PTMC与MNG在瘤体发生状态、形态、边界、钙化情况等CT影像特征方面存在一定差别，结合结节、腺体大小变化可进一步鉴别。