超声评估子宫内膜容受性对不孕症促排卵治疗妊娠率的预测价值

张茜 周尉玺 夏洪波

不孕症与心血管系统疾病、肿瘤并列为影响人类生活和健康的三大疾病，流行病学调查表明，我国不孕症患者占已婚夫妇的10%，且有上升趋势[1]。目前，促排卵患者妊娠率仍徘徊在30%～40%范围内，其原因与子宫内膜容受性不足、卵巢反应性不佳有关[2]。对于子宫内膜容受性的评价，子宫内膜活检及病理学检查有着较高的准确性，但也存在有创、可重复性差的弊端[3]。近年来，超声评估子宫内膜容受性的报道越来越多[4]。本研究旨在分析了解超声评估子宫内膜容受性、预测妊娠率的价值。

1 对象与方法

1.1 选取标准

采用回顾性分析方法，调取我院2015年10月至2017年10月不孕症患者临床资料。选取标准：1）患者均符合不孕症临床诊断标准[5]，经影像学及腹腔镜检查证实子宫卵巢大小、形态正常，经输卵管造影或通水检查证实至少一侧输卵管通畅，接受促排卵治疗；2）配偶生殖能力正常；3）入院前3个月内无雌/孕激素类药物使用史；4）入院前6个月内无盆宫腔手术史。年龄23～38岁，平均（28.71±5.44）岁，不孕症病程2～9年，中位病程4年；不孕症病因：排卵障碍85例，原因不明19例。

1.2 检查方法

104例入选患者均接受低刺激促排卵治疗，治疗方案参考文献[6]。患者均于皮下注射人绝经期促性腺激素（HMG）后接受定期经阴道超声检查。使用DC-6 Expert彩色多普勒超声系统（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司），常规二维灰阶超声检查，获取子宫矢状切面图像并测量子宫上下径、前后径及内膜厚度、内膜容积，并判断内膜形态分类[7]：A类：典型三线型或多层子宫内膜；B类：中等强度回声型，宫腔内强回声中央线可见但呈断续状；C类：内膜为均匀强回声，宫腔中线回声显示不清。能量多普勒血流显像模式，测量子宫动脉阻力指数（RI）、搏动指数（PI）、血管化指数（VI）、血流指数（FI）、血管血流指数（VFI）并判断血流分型[8]：Ⅰ型：可见血流信号穿过内膜外侧低回声带，但未达内膜高回声外边缘；Ⅱ型：可见血流信号穿过内膜高回声外边缘，但未达内膜低回声区；Ⅲ型：可见血流信号穿过内膜低回声区。

1.3 分析方法

以停经42～49 d时超声检查可见宫腔内妊娠囊且可见胚芽、原始心管搏动为临床妊娠标准[9]，仅生化妊娠者纳入未妊娠组，所有数据采用SPSS 19.0进行分析 ，比较妊娠组、未临床妊娠组两组患者子宫内膜厚度、子宫内膜形态、子宫血流参数、子宫内膜下血流分型等超声特征差异，运用受试者特征曲线（ROC），计算曲线下面积（AUC）并分析子宫内膜厚度及血流参数预测不孕症患者促排卵治疗后妊娠结局的价值。AUC＞0.9为准确性高，AUC介于0.7～0.9为准确性较高。

2 结果

104例患者中，35例达到临床妊娠标准，临床妊娠率为33.65%。妊娠组子宫内膜厚度高于未妊娠组；两组患者子宫内膜形态比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者子宫内膜厚度及形态比较（x±s）

妊娠组PI、RI低于未妊娠组，其FI高于后者；两组患者子宫内膜血流分型比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者子宫血流参数及血流分型比较（x±s）

绘制子宫内膜厚度及血流参数预测妊娠结局的ROC曲线见图1，PI＜0.75、RI＜2.33预测妊娠结局的准确性较高（AUC 0.7～0.9），FI＞24.91%、子宫内膜厚度＞10 mm预测妊娠结局的准确性高 （AUC＞0.9）。

图1 子宫内膜厚度及血流参数预测妊娠结局的ROC曲线

3 讨论

实现不孕症临床妊娠的关键因素为良好的子宫内膜容受性、胚胎质量以及二者间相互作用，因此，子宫内膜容受性的准确评估对于胚胎着床的预测有着重要参考价值[10]。三维超声可通过独特的立体成像功能及多普勒模式，实现微小血管的精细观察、不规则器官容积及血流参数的获取，实现子宫内膜容受性的观察评估[11]。

本研究104例不孕症患者接受促排卵治疗，其临床妊娠率为33.65%，与多数报道的30%～40%具有一致性[12]，如何提高促排卵的妊娠成功率一直是临床关注的重点问题。本研究就妊娠组、未妊娠组患者子宫内膜厚度及形态进行了对比，结果显示，妊娠组内膜厚度明显高于未妊娠组，且其子宫内膜形态以A类为主，较高的内膜厚度说明体内雌激素、孕激素大量分泌，促进内膜上皮细胞、腺体、间质和血管增生，并使子宫内膜超声声像图表现为三线征[13]。一般认为，子宫内膜厚度与容积分别达到7 mm、1.5 mL为妊娠成功的基本条件，较低的内膜厚度使胚胎着床不佳[14]。与妊娠组相比，未妊娠组子宫内膜形态以B类为主，该类形态往往伴随着体内激素的过早分泌、子宫内膜最佳感受性时期的结束，故患者妊娠可能性明显下降[15]。

在子宫血流参数对比中可以发现，未妊娠组PI、RI较高，PI、RI的升高意味着子宫动脉血流量减少、子宫内膜灌注不足，此时子宫内膜层增殖缓慢、容受性不足，是导致不孕症患者促排卵治疗后妊娠成功率低下的原因之一[16]，因此，PI、RI的变化可用于妊娠率的预测。而FI受能量多普勒敏感性及内膜下区域定义范围影响较小，被认为在所有超声参数中对子宫内膜容受性的评估价值最高[17]。本研究ROC曲线FI AUC达到0.916，是准确率最高的一个预测指标。血流分型对比结果显示，妊娠组血流分型以Ⅲ型为主，未妊娠组血流分型则集中于Ⅱ型，而Ⅱ型血流分布意味着宫腔灌流灌注不佳[18]。

综上所述，经阴道超声可获取子宫内膜厚度、形态、血流参数、血流分型等参数，为不孕症患者促排卵治疗后妊娠成功率的预测提供可靠参考，基于超声评估结果调整治疗决策以增加子宫血供、改善子宫内膜容受性，有望提高促排卵治疗妊娠成功率。