胎儿颈项透明层厚度在妊娠筛查中的价值

殷红霞 梁洁梅 庞迤 陈海燕 杨宇璐 韦兴来 孔晓玲

产前诊断是指导宫内治疗、选择性流产的重要参考[1]。胎儿颈项透明层（Nuchal translucency，NT）是胎儿颈背部出现的一层无回声带，由皮下组织内液体积聚形成，在超声图像上表现为颈后无回声区。大量研究发现，NT厚度增加与胎儿畸形、染色体异常、遗传综合征及胎儿死亡有关[2]。为进一步了解NT厚度变化与胎儿异常的关系，提高产前诊断的准确性。以我院2014年8月至2017年4月收治的595名孕妇为研究对象，开展前瞻性研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象

孕妇均为单胎妊娠，孕周11～14周，对此次研究知情同意且自愿参与；排除合并明显妊娠合并症者，以及预估随访时间不足8个月者。595名孕妇中，首次妊娠432名，二次妊娠163名，年龄23～44岁，平均（29.18±5.07）岁，平均孕周（12.05±0.99）周。

1.2 检查方法

GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，探头型号C1-5-D，探头频率2～5 MHz，受试孕妇取仰卧位（如仰卧位不适可取左侧卧位），于胎儿自然屈曲度状态下正中矢状切面行超声检查。使胎儿占据75%以上超声显示图，将焦点定位于测量起始部位，50%放大该部位图像，仔细观察鼻尖、鼻骨、间脑、腭部、脊柱形态。首先取胎体躯干最长、最直的正中矢状切面，自胎儿颅顶部测量至臀部最低点，即头臀径（CRL），连续测量3次，取平均值，并根据CRL测量值及末次月经推测超声孕周[3]。而后将探头声束调整至胎儿颈枕部位纵切，尽可能使超声声束与胎儿体表垂直，使图像包含胎儿整个头部及上胸部、清晰显示胎儿背部皮肤。颈部皮肤高回声带深部可见无回声或低回声带，即NT，于NT最宽处测量垂直于皮肤光带的距离，测量精度精确至小数点后1位，连续测量≥3次并取最厚值为NT厚度测量值[4]。

1.3 分析统计

嘱孕妇定期于我院复诊检查，根据需要进行染色体检查，比较不同孕周孕妇NT厚度的差异。追踪随访至胎儿围生期流产、引产或孕妇分娩，记录胎儿妊娠结局、CRL、核型，计算NT厚度与胎儿CRL的关系。数据以SPSS 22.0软件分析，不同孕周间比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。观察NT厚度2.0mm、2.5mm、3.0mm、3.5mm、4.0mm不同界值预测胎儿异常的灵敏度、特异性。

2 结果

2.1 NT厚度与孕周和CRL的关系

595名接受早孕期检查的孕妇根据检查孕周分成3组，随着孕周增加，NT厚度逐渐上升，161例孕11～12周NT厚度（1.20±0.27）mm，224例孕12～13周NT厚度（1.51±0.38）mm ，210例13～14周NT厚度（1.79±0.55）mm，不同孕周间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。胎儿NT厚度随CRL的增加而增加，其相关方程为：NT厚度=-0.308＋0.113×CRL（P＜0.05）。

2.2 妊娠结局

随访共发现胎儿异常12例，其中染色体异常5例，畸形5例，自发性流产2例。见表1。NT厚度≥2.5 mm的24例胎儿中，11例（45.83%）发现胎儿异常。

表1 12例胎儿异常的临床分析

2.3 不同NT厚度诊断胎儿异常的灵敏度、特异性

随着NT厚度界值增加，其预测胎儿异常的灵敏度及阴性预测值下降，但特异性、阳性预测值有所升高，以NT厚度≥2.5 mm为诊断临界值，其灵敏度、特异性、阳性预测值及阴性预测值均较为平衡。见表3。

表3 不同NT厚度诊断胎儿异常的灵敏度、特异性

3 讨论

胚胎第7～8周时，全身淋巴毛细血管网基本形成，在淋巴系统健全之前，少部分淋巴液积聚于颈淋巴囊、淋巴管内，形成NT。正常NT胎儿有发育完善的淋巴系统，14周后可将积聚于颈淋巴管内淋巴液引流至颈内静脉，此时颈部透明层逐渐消失，而异常胎儿往往伴有NT增厚改变，多数研究认为，NT增厚受淋巴系统发育延迟、颈淋巴囊异常、胎儿早期心衰、染色体异常、胎动消失、胸腔内压力升高等因素影响[5-7]。因此，早期检测NT厚度，有望为胎儿异常的预测提供参考。

此次研究将孕11周作为NT厚度测量时间的下限，其原因一方面在于孕11周前绒毛取样与横向截肢缺陷，无法满足诊断测试跟进需求，另一方面在于孕11周前超声难以为头颅固化、心脏房室及主动脉的判断提供参考，无法发现严重畸形[8-9]。以14周作为NT厚度测量时间上限由于染色体异常胎儿颈积水发生率在孕14周前较高[10-11]；孕14周后胎儿姿态变化，会造成测量难度升高、成功率下降[12]。

随NT厚度增加发生不良妊娠的风险也上升[13-14]。Shakoor等[15]报道当NT厚度≥3 mm、NT厚度≥3.5 mm和NT厚度≥4.5 mm时，胎儿发生严重致死性畸形的风险分别是NT厚度正常者的15倍、40倍、80倍。此次研究就不同NT厚度诊断胎儿异常的参考价值进行了分析，结果显示，随着NT厚度的上升，其预测胎儿异常的特异性、阳性预测值明显升高。但是，NT厚度的上升亦伴随着灵敏度及阴性预测值的下降，前者下降可造成临床误诊率升高，而阴性预测值下降则意味着排除胎儿不良临床结局的可靠程度受限[16]，为平衡诊断灵敏度与特异性，本研究将NT厚度≥2.5 mm作为胎儿异常的预测临界值。

在此次研究检出的12例胎儿异常中，染色体异常占比达到41.67%，其中又以21-三体综合征最为常见，而产前羊水或绒毛染色体核型分析是明确21-三体综合征产前诊断的重要标准，但其属介入性检查且风险较大[17]，因此，通过NT厚度早期评估染色体异常高危胎儿并开展进一步检测更为可行。除染色体异常外，心脏畸形及结构畸形亦较为常见，但也有学者认为，由于NT厚度增加并非单纯由胎儿心脏病引发[18]，因此，对于NT厚度增加且怀疑心脏畸形的胎儿，联合导管静脉血流频谱、心尖四腔观等技术，有望为胎儿先天性心脏病的筛查提供更为有力的参考。此外，本研究2例孕妇发生自发性流产，其胎儿NT厚度亦明显增加，说明NT厚度上升与胎儿死亡率、不良妊娠亦具有一定关联，关于其具体机制仍有待进一步探索。

总体而言，虽然胎儿11～14周时多数结构尚无法判断，但NT厚度变化已能够为胎儿异常的筛查提供可靠参考，在NT厚度检查的基础上，联合染色体核型分析、导管静脉血流频谱等手段，有望提高胎儿异常的产前检出率。