上颌前方牵引矫治早期骨性Ⅲ类错 的临床价值

谢复江 刘宝山

骨性Ⅲ类错 以下颌发育过度、上颌发育不足等颌间关系异常为主要表现[1]。研究发现，约有60%的骨性Ⅲ类错由上颌发育不足引发，故通过上颌前方牵引维持上颌生长量，对于促进上颌生长发育、协调上下颌关系、控制畸形发展具有重要意义[2-3]。我院于2015年7月—2016年7月，将上颌前方牵引应用于49例骨性Ⅲ类错患儿的早期矫治，取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 选取和排除标准

选取标准：1）符合骨性Ⅲ类错 临床诊断标准[4]，以上颌骨发育不足为主，下颌基本正常或稍前突；2）前牙反数量≥4个；3）年龄＜15岁，处于替牙期；4）患儿监护人均自愿参与并签署知情同意书。排除标准：1）合并唇腭裂等其他颌骨组织疾病；2）既往有Ⅲ类颌间牵引等对颌骨发育有影响的治疗史；3）非拔牙矫治病例。49例患儿男28例，女21例，年龄5～11岁，平均（8.92±1.27）岁；牙源性反 13例，功能性反 21例，骨性反 15例。

1.2 治疗方案

首先行扩弓处理：粘接加工制作好的腭快速扩弓器，每日加力1次，每次扩弓90°（0.25 mm），扩弓14～28 d直至牙弓宽度满意[5]，而后固定结扎螺旋加力孔，使用可调式前方牵引面具（杭州新亚齿科材料有限公司）行前方牵引，每侧施加的力约4.90～7.84N，向前下方牵引，与平面成15°～25°角。患儿每日佩戴牵引面具10 h以上，每隔1～2 d更换橡皮圈，每4周复诊1次，每次复诊时根据咬合情况适当调节固位、 垫，并调整牵引力及牵引方向[6]。矫治时间7～9个月，待颌关系稳定且后牙咬 正常解剖建立后即可解除牵引[7]。

1.3 观察指标

分别于矫治前、矫治后6个月，观察患儿头影测量[8]、上气道[9]、软组织[10]等各项指标变化，并于末次复诊时观察上下颌外貌、功能恢复情况。各指标测量方法代表意义见表1。

2 结果

患儿矫治时间7～9个月，平均（8.13±1.26）个月，患儿矫治后头影测量、上气道、面部美学等各项指标普遍获得明显改善，与矫治前相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。末次随访时，患儿上下牙列中线同面部中线一致，磨牙关系、尖牙关系均为中性，前牙覆 覆盖正常，Spee曲线完全平整，上下牙列排齐，未见散隙，后牙反 基本解除，尖窝咬合关系良好；双侧颞下颌关节功能未见异常，亦未见压痛、弹响，开口度、开口型正常，未见早解除、 干扰，咀嚼功能明显改善。

3 讨论

根据发病机制的不同，前牙反 可分为上颌发育不足、下颌发育过度及两者并存共3种类型，对于上颌发育不足所致骨性Ⅲ类错 患儿，开展早期前方牵引矫治[11]作用机制为：借助前方牵引面具作用于颏部的反作用力，抑制下颌生长，促使下颌向后、向下旋转，达到上颌骨向前生长发育的改建目的[12]。

当前临床常用的上颌前方牵引矫治效果评价手段包括临床牙颌面检查以及前牙反 的纠正、颜面部协调性的改善等，其中，X线头影测量能够实施评测前方牵引疗效，具有客观性、有效性，也是最为直接、简便的一种评价手段[13]。此次研究评价即采用X线头影测量技术，结果表明，患儿上颌骨、牙齿及软组织侧貌得到了明显改善，主要表现在：1）下颌骨明显后移：SNB、SND、Pg-Nperp均显著后移，下面高于全面高比增大，其原因与前方牵引带来的下颌骨向后、向下顺时针旋转有关[14]。2）面部垂直高度变化：经过为期7～9个月的矫治，患儿下颌平面角普遍增加，全面高、下面高及下面高与全面高的比值均明显增大，说明前方牵引更适合深覆 低角病例，因此，在今后的临床实践中，对于存在高角或开 倾向的患儿，应谨慎使用上颌前方牵引[15]。3）牙性变化：在牙及牙槽骨头影测量结果的分析中，可以发现，矢状方向上切牙切端出现唇向移动，下切牙切端存在舌向移动，同时，上磨牙、下磨牙均存在近中移动趋势，表明磨牙关系和前牙覆盖关系得到明显改善。4）侧貌改善：软组织变化分析示，患儿鼻唇角的减小与UL-EP、LL-EP的增加，均表明侧貌进一步改善、协调[16]。

表1 患儿矫治前后头影测量、上气道、面部美学等各项指标变化（x±s）

文献报道，上下颌骨间不协调不仅可影响患儿咀嚼功能，还可对上气道造成不良影响，主要表现在上气道鼻咽段、腭咽段狭窄以及容积下降[17]，由于前方牵引矫治对上颌骨向前移位和矢向生长的促进作用，患儿上气道指标得到明显改善，上气道形态不足明显纠正、固有口腔体积显著增加，呼吸功能有望逐渐恢复。与此同时，上颌前方牵引矫治的早期开展使得骨骼改建难度有所降低，因而在患儿骨骼具有最大可塑性的时期开展矫治[18]，能够明显改善其容貌，达到更为理想的面部美学指标改善效果。总之，上颌前方牵引矫治早期骨性Ⅲ类错 具有可行性，可获得满意的临床疗效。