腹腔镜下腹膜外途径前列腺癌根治术技巧总结

巫骏川 李建 陈爽

前列腺癌是男性泌尿生殖系统常见肿瘤，近年来其发病率呈上升趋势，据报道，我国前列腺癌占男性恶性肿瘤比例已由1998年的1.45%升至2008年的3.33%[1]。随着前列腺特异抗原（PSA）筛查的普及，越来越多的局限性前列腺癌可被早期发现，此时行腹腔镜前列腺癌根治术能够在微创的基础上确保治疗效果，但也存在操作难度大、学习曲线长的弊端[2-3]。腹腔镜下前列腺癌根治术包括经腹膜、腹膜外两种途径，此次研究就腹膜外途径术式的手术效果、安全性及操作技巧进行了总结，具体如下。

1 对象与方法

2015年7月至2017年10月我科为41例前列腺癌患者行腹腔镜下腹膜外途径前列腺癌根治术。

采用“四孔七步法”进行手术。于脐下2 cm腹中线处作一2 cm纵向切口，以手指扩张腹膜外间隙并置入10 mm Trocar，而后于手指引导下，分别于左右腹直肌外侧缘置入5 mm、10 mm Trocar，缝合脐下切口以防漏气。建立CO2气腹，气腹压力14 mmHg，置入30°腹腔镜，并在腹腔镜引导下于右侧脐与髂前上棘连线中外1/3处置入5 mm Trocar。钝性分离盆腔腹膜外间隙，使耻骨充分暴露并将其作为解剖标志[4]，依次实施如下操作：1）将前列腺表面脂肪去除以显露耻骨后空间；2）分离盆底筋膜、前列腺耻骨韧带；3）处理背深静脉复合体，以1/2弧带2-0可吸收线缝合结扎背深血管复合体；4）使用超声刀切开前列腺与膀胱颈交界部，沿膀胱后壁分离膀胱颈部；5）完整解剖双侧精囊、输精管，离断输精管壶腹，分离精囊；6）沿直肠间隙分离至前列腺尖部，符合神经血管束保留指征者尽量予以保留[5]，此后，在尽可能保留盆底括约肌的基础上，完成前列腺完整切除；7）行膀胱尿道吻合，对于需缩窄膀胱者，使用2-0可吸收线缩小膀胱颈口，以5/8弧V-LOK903-0可吸收线连续缝合尿道及膀胱颈口，留置导尿管。充分止血、冲洗，于耻骨后留置引流管，自脐下小切口将前列腺标本取出，结束手术。术后禁食3～5 d，辅以内分泌治疗或放疗[6]，同时给予补液、抗感染、止痛等综合对症处理，切口引流量≤10 mL且持续2 d即可拔除引流管，术后约2周拔除导尿管。

术后随访时间≥3个月，对其术后3个月PSA复查结果、随访期间肿瘤复发转移情况进行分析。

2 结果

41例男性患者，年龄46～79岁，平均（68.15±4.65）岁，前列腺体积38～92 mL，平均（58.14±10.32）mL，PSA 8.8～39.1 ng/mL，平均（16.24±3.08）ng/mL；Gleason组织学评分：≤6分17例，7分11例，≥8分13例；TNM分期：≤T2cN0M0期35例，≥T3aN0M0期6例。

手术均顺利完成，无中转开腹者。患者手术时间118～591 min，平均（238.15±51.44）min，术中出血量150～ 1500 mL，平均（331.28±49.41）mL，其中 4例（9.76%）予术中输血；患者胃肠功能均于术后48 h内恢复，术后1～2 d下地活动，未见吻合口漏尿发生；术后导尿管留置时间12～29 d，平均（13.51±3.08）d，术后住院时间7～51 d，平均（14.99±5.12）d。

术后7例患者于尿管拔除后发生尿失禁，均经盆底肌锻炼、膀胱训练后恢复，2例发生尿道狭窄，其中1例予尿道扩张后排尿恢复通畅，1例术后3个月行膀胱颈口狭窄切开术后排尿恢复通畅；1例患者术后病理检查提示前列腺切缘阳性，至末次随访时持续性全雄激素阻断治疗。术后3个月患者PSA均＜0.10 ng/mL；术后随访3～21个月，平均（10.14±2.71）个月，随访期间未见肿瘤局部复发及远处转移征象。

3 讨论

3.1 前列腺癌的术式选择

前列腺癌根治术包括传统开放性手术、以腹腔镜前列腺癌根治术为代表的微创手术及新兴的机器人辅助前列腺癌根治术[7]。与传统开放性手术相比，腹腔镜手术有着创伤小、视野清晰、术后恢复速度快等优势，由于目前机器人辅助技术尚未普及，人工腹腔镜下前列腺癌根治术仍是当前临床治疗局限性前列腺癌的首选方案[8]。

腹腔镜下前列腺癌根治术包括经腹腔、腹膜外两种途径，已有大量研究证实两种入路的总体效果相当[9]，而腹膜外途径对腹腔干扰更小、患者术后肠道功能恢复更快的优势也已得到广泛认可[10]。本组41例患者平均手术时间接近4小时，其原因与术中操作空间有限、操作器械均由脐部向下朝向耻骨联合所致手术操作难度较大、学习曲线较长有关，具体来看，本组前20例患者平均手术时间约为300 min，经过为期6个月的实践后，其平均手术时间缩短至200 min以内，说明持续操作经验的累积能够明显缩短手术时间。

3.2 腹腔镜下腹膜外途径前列腺癌根治术技巧总结

1）术中精细处理阴茎背深静脉复合体是降低术中出血量的关键[11-12]。可采用缝扎、PK刀、Ligasure等方法处理背深静脉复合体，其中缝扎法最为常用，针弯朝上、右侧进针、左侧出针并作8字缝扎为基本操作，在此基础上，缝扎前应充分游离盆腔内筋膜和耻骨前列腺韧带，在切开盆腔内筋膜时，应距离前列腺包膜3～5 cm以避免对背深静脉复合体侧面分支造成损伤[13]，此外，充分离断耻骨前列腺韧带、确保缝针与耻骨联合下方弧线一致[14]，对于确保缝扎牢固性也有着重要意义。

2）膀胱颈分离时，需注重膀胱与前列腺交界部的辨认，并尽可能保护括约肌，可借助器械感觉组织质地，为组织结构的判断提供参考：前列腺组织质地较硬，膀胱壁组织质地较软[15]。另外，通过反复提拉尿管亦可发现球囊位置，并为交界部的辨认提供参考。

3）术中精囊尖分离时应靠近精囊，严格避免单极电凝的使用、谨慎应用超声刀，尽可能避免神经血管束受损。除此之外，膜部尿道切断、前列腺血管蒂分离结扎等操作均有可能造成神经血管束损伤，而神经血管束损伤可严重影响患者控尿能力[16]，故术中建议使用头端较尖的直角钳，以降低提肛肌筋膜与前列腺包膜间神经血管束分离难度。

4）尿道离断时，应尽可能多保留尿道长度，从而促进吻合、提高控尿效果，由于前列腺尖是切缘阳性率最高的部位[17]，术中可将尿道离断位置调整至外括约肌近端0.5 cm处，以避免离断过近、过远所致肿瘤残留或括约肌损伤。

5）对于过于宽大的膀胱颈口而言，术中可尝试“网球拍”样成型，对于降低尿失禁发生风险、控制膀胱与尿道口的吻合张力有着积极意义，而在膀胱与尿道吻合时，可借助尿道探子的进出来辨别尿道前后壁，并注重后壁缝合的严密性，以降低术后尿漏发生率。

6）献指出，前列腺癌根治术后患者直肠损伤风险较高[18]，虽然本次研究未见直肠损伤病例，但术中仍应注重以直肠前脂肪层间隙作为标志切开Denonviller筋膜，同时避免过度使用超声刀、双极电凝，术中若见直肠表面明显出血，应及时实施纱布压迫或缝扎处理。

总体而言，虽然腹腔镜下腹膜外途径前列腺癌根治术效果确切，但其复杂的手术操作与较长的学习曲线也使得术中手术时间较长、术中出血量波动明显且术后并发症发生率处于较高水平，着重强调术中解剖结构的分辨与保护、进一步精细术中操作并探索更为成熟、创新的微创术式，有望提高手术效果、安全性。