胃癌根治术后并发出血的处理及防治

颜磊 张雨佳

胃癌是我国常见消化道恶性肿瘤，且近年来发病年龄段逐渐降低，19～35岁的中青年发病增加[1]。随着胃癌早期诊断率及治疗水平的提升，当前胃癌根治术的适应范围也有所拓展，然而，随着胃癌手术切除率的提高，其术后并发症发生率也呈上升趋势[2]。作为胃癌根治术后少见但严重的并发症，术后出血具有病情变化快、致死率高的特点[3]。此次研究就84例胃癌根治术后并发出血患者的病历资料进行了回顾性分析，总结并发出血的处理方案。

1 研究对象

连续调阅2013年2月至2016年10月期间行胃癌根治术患者资料，排除临床资料不完整者，84例并发出血。男58例，女26例，年龄41～79岁，平均（56.58±9.71）岁，病灶部位：胃窦44例，胃底26例，胃体14例；治疗术式：腹腔镜胃癌根治术50例，开腹根治性胃大部切除术34例；病理分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期24例，Ⅲ期49例。

术后并发出血诊断标准[4]：1）24 h内血红蛋白下降超过3 g/dL；2）胃管或腹壁引流管可见血性液体引出，引流量≥200 mL；3）急救治疗时输注浓缩红细胞≥2 U；4）血压下降、心率增快，呈休克前期表现；5）血压下降≥40 mmHg，为维持生命体征平稳，输注浓缩红细胞≥2 U。符合上述任意一项标准即可明确术后出血诊断，术后0～72 h内出血定义为早期出血，术后72 h后出血定义为迟发性出血[5]。出血量≥300 mL定义为大出血[6]。

2 结果

84例患者中，58例（69.05%）为早期出血，26例（30.95%）为迟发性出血，患者出血量为560～3200 mL，平均（1726.84±337.60）mL，出血部位：大血管17例，吻合口39例，十二指肠残端11例，其他17例；出血原因：缝合线或血管钳松动11例，假性动脉瘤破裂6例，感染11例，吻合口瘘17例，吻合口溃疡12例，十二指肠残端破裂11例，胃管穿透5例，其他11例。

23例患者接受内科保守治疗，包括制动、卧床休息、抑制消化液分泌、止血、补充凝血因子、纠正贫血及低蛋白血症、控制感染、监测引流量等，治愈17例，死亡6例；61例患者接受外科治疗，包括二次手术、腹腔置管引流、内镜下止血或介入栓塞等，治愈35例，死亡26例。患者死亡率为38.10%（32/84）。

3 讨论

3.1 胃癌根治术后并发出血的原因

胃癌根治术后出血属于少见并发症，其发生率约为0.3%～6.0%，但患者死亡率却高达20%以上[7]，本研究84例术后出血患者死亡率为38.10%。除死亡率高外，患者术后出血的特点还包括出血量高、出血部位不易明确、病情变化快等，因此，及时了解患者出血部位与出血原因，对于治疗对策的选择有着重要参考意义。

在本次研究中，患者最常见的出血部位为吻合口，占46.43%，与过往报道一致[8-9]，且其出血原因以吻合口瘘、吻合口溃疡为主，其机制可能与术中吻合口周围血管游离不充分有关：胃壁下血管丰富，若术中切割闭合器未达到满意的闭合效果，术后则极易发生出血且难以自行停止。手术创伤打击、术后长期禁食刺激，也可引发吻合口溃疡的发生，导致出血[10]，同时，胃癌患者全身状态往往较差，常合并肿瘤恶病质、低蛋白血症等，易引发术后吻合口瘘，此时消化液可对重要血管造成腐蚀，引发出血发生。此外，术中十二指肠残端包埋后张力较大，术后大量消化液分泌加之引流不畅，均使残端破裂所致出血风险大幅上升，且十二指肠残端破裂后出血量往往较高且止血难度较大[11-12]。

大血管出血占比仅次于吻合口，其原因与术中大血管游离不充分、夹闭不完全有关，且缝合线或血管钳松动所致出血多发生于术后72 h后，即迟发性出血。若术中器械应用或钳夹力度不当，也可造成重大血管游离时、淋巴结清扫时血管发生损伤，引发术后出血[13]。此外，术中高温度电刀、超声刀对血管壁及周围组织的灼伤可引发假性血管瘤形成，术后各类刺激所致假性动脉瘤破裂，也导致出血的发生[14]。

除此之外，腹腔残余积液所致血管炎症反应与损伤，术后血压应激性上升所致大血管结扎松脱，患者自身凝血功能异常以及抗凝药物的不合理使用所致纤维蛋白原浓度上升、活化部分凝血酶原时间延长，也被认为是导致胃癌根治术后并发出血的重要因素[15]。

3.2 胃癌根治术后并发出血的处理

本研究23例患者接受内科保守治疗，其死亡率为26.09%，其余61例患者接受外科治疗，其死亡率达42.62%，但并不能据此认为外科治疗可增加出血患者死亡风险，需接受外科治疗的患者往往已接受内科保守治疗，止血效果不佳或止血失败后中转外科治疗。而通过内科保守治疗与外科治疗的比例，可以发现，仅有少数患者经对症支持治疗后出血可自行停止，多数患者均需接受手术干预。因此，早期评估患者内科保守治疗效果、及时中转外科干预，是确保止血效果、提高患者生存率的关键所在。多数研究认为，基础情况较差、高龄、营养不良、凝血功能欠佳者，其术后出血以创面或吻合口渗血为主，经保守治疗一般可痊愈；对于动脉性出血患者而言，在抑制消化液分泌、加强感染控制的基础上，给予合理有效的腹腔引流，往往也可取得较好的效果[16]。需要注意的是，若患者出血原因为吻合口瘘、十二指肠残端破裂或血管钳松动，应及时开展外科手术治疗，以避免手术时机延误所致腹腔组织结构炎症、粘连加剧，以防周围组织大量粘连导致术中止血点寻找困难。对于无法明确出血原因或出血部位的患者而言，可结合影像学检查、内镜检查或血管造影予以诊治，必要时行介入栓塞治疗，尽可能避免二次手术对患者全身状态带来的进一步打击。

3.3 胃癌根治术后并发出血的预防

通过上述分析，可以发现，影响胃癌根治术后并发出血的原因以手术因素及患者自身因素为主，因此，应从这两个角度出发制定术后出血的预防对策。首先，术中应做到良好的视野暴露、牵拉组织保护以及解剖平面选择，吻合器口径选择应适当，对于缝合效果不佳或缝合困难的部位，可选用止血材料覆盖。其次，术毕关腹前，应仔细检查所有血管断端、裸露血管、吻合口及横结肠系膜表面，确保未见出血或渗血后行手工缝合。最后，术前应仔细评估患者出血风险，全面筛查诸如年龄、肿瘤分期、凝血功能等高危因素[18]，针对高危患者自身状态，术后可考虑留置胃肠减压，以预防吻合口出血，或为吻合口出血的及时发现与处理奠定基础。此外，术后应密切关注患者实验室指标及临床体征变化，若患者诉上腹痛，或可见持续发热、感染征象、腹腔引流量增加，应及时考虑出血可能并完善相关检查，做到术后出血的早发现、早控制，尽可能避免二次手术。

总之，胃癌根治术后出血发生率较低但后果严重，针对患者出血发生原因及部位，做到术前全面评估、术中谨慎操作、术毕仔细检查、术后密切监测，对于术后并发出血的预防及治疗均有着重要意义。