老年急性坏疽性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术体会与并发症预防

罗文 付文广

急性坏疽性胆囊炎属外科急腹症中的重症疾病，若未得到及时有效的治疗，患者可发生中毒性休克、多脏器衰竭[1]。胆囊切除术是治疗急性坏疽性胆囊炎的首选方式，但老年患者常患多种慢性疾病，且生理功能减退明显，面临着更高的治疗风险与术后并发症发生风险[2]。并且有学者认为，胆囊严重充血、肿胀所致周围解剖结构不清，增加腹腔镜手术难度甚至影响手术效果[3]。，本研究就腹腔镜下胆囊切除术的效果与安全性进行了回顾性分析，并就其术后并发症预防对策进行了总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析方法，整理两院2014年2月—2017年5月行LC的老年急性坏疽性胆囊炎患者临床资料，排除临床及随访资料不完整者余94例。94例患者中，男31例（32.98%），女63例（67.02%），年龄63～85岁，平均（72.13±10.86）岁，病程1～3 d，平均（2.06±0.55）d；合并症：高血压45例，糖尿病30例，冠心病13例。

1.2 手术方法

患者入院后均立即完善血常规、肝肾功能等常规实验室检查及影像学检查，禁食、维持体内酸碱平衡，同时给予降压、调脂、降糖等对症治疗。待患者病情平稳后手术。以3孔法置入腹腔镜，充分暴露术野，游离大网膜、胃肠与胆囊粘连，暴露胆囊，于胆囊底部体部交界处用电钩造小孔减压，放入吸引管吸净胆汁，使用吸引器、电钩钝锐结合分离Calot三角，夹闭胆囊管，沿胆囊底部距肝床1.5 cm处切开胆囊，将胆泥、胆汁、坏死组织彻底清除，紧贴肝床切除胆囊大部，电凝电灼残留胆囊后壁粘膜；明确胆囊清除干净且未见胆漏、出血后，留置引流管[4]。术后均预防性应用抗生素，禁食6 h，而后进半流质无脂饮食，术后3 d正常进食；密切监测引流情况，若未见脓性分泌物或胆漏且引流液清亮＜10 mL/d，拔除引流管[5]。

2 结果

94例患者中，3例因胆囊三角粘连严重、分离困难中转开腹，其余91例均成功开展腹腔镜胆囊切除术，术中5例胆囊管粗大夹闭困难，3例以可吸收线缝扎，2例于胆囊颈部胆囊壁后电灼残留粘膜；所有患者均治愈出院。患者手术时间（67.81±14.33）min，切口长度（3.26±0.17）cm，术中出血量（36.52±9.03）mL，术后引流管拔除时间、肛门排气时间分别为（2.61±0.68）d、（1.06±0.22）d，住院时间（3.42±0.75）d。患者术后并发症发生率为5.32%（5/94），其中切口感染2例、胆漏3例，均经保守治疗后痊愈。术后随访5～20个月，平均（11.37±2.69）个月，未见腹痛、黄疸、胆管狭窄、继发性胆管结石等远期并发症发生，未见胆囊炎复发。

3 讨论

急性坏疽性胆囊炎是一种严重急腹症，老年人群手术并发胆囊穿孔、胆囊周围脓肿、弥漫性腹膜炎等并发症报道较多[6-7]。传统的开腹式胆囊切除术有术后伤口疼痛、伤痕不雅、住院天数长及术后复原缓慢等问题[8]。

借助腹腔镜清晰、直观的优势，切除术中可绕开胆囊三角实施胆囊切除，能够有效保护肝外胆管，彻底清除胆囊淤积[9]。然而，也有学者认为，由于胆囊三角区大量炎症渗出，局部广泛紧密的粘连、周围组织严重水肿，可能对腹腔镜术中明确解剖关系、分离组织结构带来负面影响[10]。本组患者腹腔镜治疗成功率可达到96.8%，且术后并发症发生率仅为5.32%，也显现出该术式良好的安全性。

为保障腹腔镜胆囊切除术的顺利开展，我们总结了以下注意事项：1）完善术前准备。除常规实验室及影像学检查外，还应仔细评估患者脏器功能以及对麻醉、手术的耐受性，为术中及术后风险评估及应对奠定基础；同时，由于老年患者基础疾病较多，积极开展内科合并症的对症治疗，对于调整生理指标达到手术标准、确保术中内环境稳定也有着重要意义[11]。2）精细术中操作。结合患者既往病史，根据术前影像学检查结果，精确掌握患者肝脏、肝外胆管、胆囊管、胆囊动脉解剖结构及位置，有助于提高腹腔镜手术成功率、降低术中操作难度，若术中胆囊三角区解剖结构存在变异或胆囊三角粘连严重，导致胆囊管、胆囊动脉分离困难，需果断中转开腹手术，以避免手术时机贻误所致手术风险上升、手术效果受限[12]。3）密切术后监测：除观察引流物流量、性状外，还应注重患者心电、血压、血氧等生理指标监测，并强调腹腔感染、皮下气肿等常见并发症的观察[13]，做到及时发现、准确处理。

除完善腹腔镜胆囊切除术围术期处理外，了解患者并发症的发生原因并予以针对性处理，也是提高手术安全性的关键所在。在本次研究中，患者患者胆漏、切口感染发生率分别为3.19%、2.13%。发生胆漏与副肝管损伤、迷走胆管损伤或漏夹有关[14-15]：由于副肝管管径较细、走行隐秘，术中损伤风险较高，而盲目结扎也可导致肝段或次段萎缩、纤维化发生风险上升；迷走胆管变异在胆管变异中最为复杂且与肝外胆道汇合位置多变，且术中损伤时不易被发现，术后电凝焦痂脱落后方出现迟发性胆漏。因此，在胆漏的预防中，首先应强调胆管损伤的预防，如采用电凝钩地毯式破坏残余胆囊黏膜、术毕以生物蛋白胶喷洒胆囊床封闭毛细胆管，均有助于减少胆漏发生，其次，术后可使用干燥纱布按压三角区与胆囊床，在达到止血目的的同时，亦有助于早期发现胆漏[16]。切口感染的发生，一方面与剑突下和脐部受暴力挤压损伤、电热灼伤有关，另一方面，止血不充分或引流不完全也易导致皮下血肿及感染的发生[17-18]。因此，在规范术后抗生素预防性应用的前提下，还应强调术中胆囊的精细剥离、术区冲洗，以避免胆囊内有菌物质溢出、炎性物质渗入腹腔，尽可能降低切口感染发生风险。

腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性坏疽性胆囊炎的效果及安全性均值得肯定，强调术前准备、术中操作、术后观察，规范各项围术期操作流程，能够进一步提高手术成功率、降低并发症发生风险均有着重要意义。