副神经微血管减压术治疗不同类型痉挛性斜颈疗效

王耿熙

目前，临床对痉挛性斜颈（ST）发病机制尚无明确阐释，有观点认为额顶部皮质萎缩是引发ST的中枢性病因，但也有观点认为5-羟色胺浓度下降所致头颈强直性偏瘫是引发ST的主要原因[1-2]。国外学者术中发现ST患者多存在副神经受压情况[3]，副神经受血管长期压迫导致局部脱髓鞘变，进而引发的异常冲动积累、头部肌肉收缩可能也是导致ST的重要病因[4]。副神经微血管减压术可通过隔断神经与压迫血管，达到减轻和改善临床症状的目的，本研究观察不同分型ST行副神经微血管减压术的治疗效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

病例纳入标准：1）后天性ST，存在不同程度颈部肌肉不自主痉挛症状且拒绝接受肌肉切断治疗；2）无全身性肌张力障碍、未合并占位性病变和严重颈椎疾病；3）既往未接受Foester-Dandy手术[5]、立体定向手术等外科治疗。2014年3月至2017年3月共103例ST患者纳入此次研究。男47例，女56例，年龄37～56岁，平均（42.55±8.91）岁，病程37～63个月，平均（51.75±10.34）个月。

1.2 临床分型

临床分型标准参照文献[6-7]。旋转型：头绕身体纵轴向一侧呈痉挛性或阵挛性旋转，包括水平旋转型（水平旋转）、后仰旋转型（带有后仰动作的旋转）及前屈旋转型（带有前屈动作的旋转）；侧屈型：偏离纵轴向左或向右侧转；前屈型：以双侧外耳和下颏三点相连组成的正中冠状面前倾；后仰型：以双侧外耳和下颏三点相连组成的正中冠状面后仰；混合型：颈部肌肉痉挛无规律，头颈姿态多变。此次研究患者无前屈型、后仰型。旋转型、侧屈型、混合型分别为34例、43例、26例。

1.3 副神经微血管减压术

患者侧卧位，于乙状窦作一后直切口，开颅，作一2 cm×3 cm骨窗。以倒T形剪开硬脑膜，释放脑脊液，探查第9～11颅神经，仔细剥离神经与压迫血管，将责任血管移出，将柔软的涤纶棉夹置于神经与责任血管间，充分松解神经压迫，必要时切断神经。

1.4 效果评价

1）于术后6个月评价疗效，痊愈：颈部姿势和活动完全正常；显效：可见轻度颈部姿态异常，劳累或紧张时加重；进步：斜颈症状改善，但颈部姿势异常仍较为明显；无效：斜颈症状无改善或进一步加重[8]。总有效率=（痊愈＋显效＋进步）/总例数×100%。2）分别于术前、术后6个月进行Tsui评分[9]，Tsui评分包括A（旋转、斜颈、前/后转）、B（运动持续时间）、C（抬肩）、D（头部震颤）4个维度和偶尔发生、持续发生2个频度，得分为程度与频度得分的乘积。总分25分，评分越高则临床症状越严重。3）分别于术前、术后2周，进行胸锁乳突肌、斜方肌等主要痉挛肌肉神经肌电图检查，记录其静息状态转折数及波幅变化。

1.5 统计学分析

分析统计采用SPSS 22.0，治疗前后比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

103例顺利完成手术，术后发生肩部麻木6例、肩痛3例，均于2周内自行缓解；1例发生切口感染，经抗生素治疗后好转。患者术后并发症发生率为9.71%（10/103）。旋转型组、侧屈型组临床总有效率分别为85.29%、90.70%，均高于混合型组的15.38%，差异有统计学意义（P＜0.05）。3组患者术后6个月Tsui评分均较术前下降，旋转型组、侧屈型组术前、术后6个月Tsui评分均低于混合型组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 不同病情临床分型Tsui评分变化比较（分，x±s）

3组患者术后2周胸锁乳突肌、斜方肌、头夹肌转折数及波幅均较术前下降，旋转型组、侧屈型组术前、术后2周各项神经肌电图参数均低于混合型组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 不同临床分型患者神经肌电图参数变化比较（x±s）

3 讨论

以肉毒素注射为代表的ST保守治疗方法短期效果可靠，但患者需定期反复治疗，且部分患者对肉毒素治疗无反应，均造成这一方案的远期疗效受限[10]。与保守治疗相比，痉挛肌肉切断术缓解症状的效果确切，但患者术后并发症发生率较高，常出现不同程度的耸肩无力、头颈无力、双臂外展受限等后遗症，严重者可发生颈部支撑困难、膈肌运动受限，进而出现呼吸困难，生活受到严重影响[11]。

国内外多篇文献报道副神经微血管减压术能够通过解除血管压迫、恢复正常解剖状态，改善颈部肌肉痉挛、纠正颈部扭转受限且无严重手术并发症[12-14]。本研究的重点在于各亚型的治疗效果，旋转型组、侧屈型组临床总有效率分别达到85.29%、90.70%，但混合型患者总有效率仅为15.38%。混合型ST的发病机制可能更为复杂，除微血管压迫外，感觉系统异常、基底节病变也可能在该类型ST的发生发展中扮演了重要角色；此外，混合型ST患者的受累肌肉较多，也可能是影响副神经微血管减压术疗效的重要原因[15-16]。

Mei等发现，副神经微血管减压术可能造成残留神经分支损伤[17]，而本研究3组患者术后6个月Tsui评分均较术前下降，且其变化趋势与临床疗效判定结果一致，说明该术式并不会对神经活动带来明显不良影响。本研究患者术后并发症发生率为9.71%，且多数患者无需处理可自行缓解，也证明了安全性。此外，通过神经肌电图参数变化的对比，可以发现，副神经微血管减压术能够选择性部分切断、减少神经纤维传导，从而减少下达冲动，达到降低肌肉收缩刺激阈值的目的，确保治疗效果。同时，患者术后仍保留部分神经支配[18]，生活质量并不会受到明显影响。此次研究的局限性在于研究对象中缺乏前屈型、后仰型ST患者，研究结果不够完整。可以明确的是，对于旋转型、侧屈型ST患者，副神经微血管减压术的治疗安全性均值得肯定，对混合型ST的疗效不明显。