标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的有效性及安全性

王 勉，吴高远，张 敏，方 楠

(安庆市第一人民医院 神经外科，安徽 安庆 246000)

随着交通工具的普及、大型机械和设备的使用，临床上重型颅脑损伤患者的比例和数量呈现明显上升的趋势，此类患者病情危重且大多伴有严重脑挫裂伤及发展迅速的恶性颅内高压，临床的致死率和致残率均高居不下[1]。标准外伤大骨瓣开颅术治疗此类患者具有较为显著的优势，能在第一时间降低患者的颅内压，有利于及时有效的止血、及早准确地清除坏死脑组织、改善微循环[2]。本研究通过对不同手术方式的有效性和安全性比较进行临床观察和分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样法选择我院2016年4月～2017年3月收治的30例重型颅脑损伤患者为研究对象，年龄22～68岁，纳入标准：①均有明确外伤史，受伤至入院时间<12 h，入院时格拉斯哥昏迷指数≤8分；②有开颅减压手术指征；③患者或家属均被告知本研究并签署知情同意书。排除标准：①凝血功能障碍者；②合并脑血管疾病、脑肿瘤及呼吸系统疾病者；③脏器系统损害者。采用随机数字法分为改良手术组和传统手术组各15例，其中改良手术组男9例，女6例，平均年龄(39.5±2.8)岁，致伤原因：交通事故7例，高空坠落5例，摔跌伤1例，暴力殴打2例；开放性颅脑损伤4例，闭合性颅脑损伤11例，伤后持续昏迷2例；血肿类型：硬膜外血肿5例，硬膜下血肿(含合并脑内血肿)6例，硬膜外+硬膜下血肿2例，单纯脑内血肿2例，均采用标准外伤大骨瓣开颅术治疗。传统手术组男7例，女8例，平均年龄(38.7±3.1)岁，致伤原因：交通事故6例，高空坠落5例，摔跌伤1例，暴力殴打3例；开放性颅脑损伤3例，闭合性颅脑损伤12例，伤后持续昏迷1例；血肿类型：硬膜外血肿6例，硬膜下血肿(含合并脑内血肿)5例，硬膜外+硬膜下血肿3例，单纯脑内血肿1例，均采用传统骨瓣开颅术治疗。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 标准外伤大骨瓣开颅术：患者取常规仰卧位，全麻后于患者耳屏前1 cm取手术切口，自顶骨结节至耳廓后上方；再依次以额突眉弓下中线、耳前颞底处以及沿正中线至额发际的额骨颧突分别做3个主钻骨孔，另在切口内做2～3个孔以充分暴露额底，在额底暴露同时将碟骨嵴外的1/3咬除，沿中颅窝底方向进行扩大处理。在切开硬脑膜前将硬膜外血肿及时清除，同时对颅内出血情况进行止血处理，硬脑膜打开后充分显露前、中颅底及顶叶，根据损伤情况及时将坏死脑组织及颅内血肿、硬膜下水肿予以彻底清除，对于个别术中出现急性脑膨出患者可及时将额、颞极同时切除以实施内减压，留置引流管并去除骨瓣，采用减张缝合法对硬脑膜进行严密缝合。

传统骨瓣开颅术：患者取常规仰卧位，全麻后根据头颅CT片定位血肿部位，于患者单侧或双侧额颞顶部做马蹄形大于血肿直径大小的皮骨瓣开颅减压术，根据损伤情况及时将坏死脑组织及颅内血肿、硬膜下水肿予以彻底清除，将骨瓣去除后实施内外减压，同时将硬脑膜扩大，减张并缝合。

1.3 观察及评价指标 ①检测并记录两组患者术后颅内压变化情况。②采用美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)对两组患者手术前后神经功能缺损程度进行评价，以术后NIHSS评分减少程度作为两组临床疗效评价标准，其中减分>46%但<91%为显效，减分>18%但<46%为有效，减分<18%为无效。临床总有效率=(显效+有效)/总病例数×100%。③观察患者脑切口疝、脑积水、硬膜下积液、外伤性癫痫、切口脑脊液漏等术后并发症发生情况，比较两组术后并发症发生率。④预后评价：所有患者随访6个月，采用格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale,GOS)对两组患者预后情况进行评价，其中GOS=5分视为患者预后良好，GOS=4分视为患者中残；GOS=3分视为患者重残；GOS=2分视为患者为植物状态；GOS=1分为患者死亡。

2 结果

2.1 两组患者术后颅内压改善情况比较 改良手术组术后第3天、术后第7天颅内压分别为(21.81±2.80)mmHg、(17.50±2.25)mmHg，均优于同期传统手术组的(27.63±3.15)mmHg、(22.86±2.37)mmHg，差异均有统计学意义(t=5.348，t=6.352，P均<0.05)。

2.2 不同手术方式NIHSS评分及临床疗效比较 两组患者术后NIHSS评分均较术前改善，且改良手术组术后NIHSS评分低于传统手术组，差异均有统计学意义(P<0.05)。改良手术组临床总有效率86.67%；传统手术组临床总有效率66.67%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、2。

表1 不同手术方式NIHSS评分比较

分组术前术后 d±sd配对tP改良手术组(n=15)31.27±6.0812.47±5.1418.73±6.8510.6010.000传统手术组(n=15)31.47±5.4820.27±11.2312.27±8.244.4560.001

2.3 两组术后并发症及预后比较 改良手术组患者术后并发症发生率较传统手术组下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。两组患者术后均随访6个月，结果显示改良手术组预后良好率较传统手术组有所提高，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表2 两组术后临床疗效比较[n(%)]

分组显效有效无效总有效率改良手术组6(40.00)7(46.67)2(13.33)13(86.67)传统手术组4(26.67)6(40.00)5(33.33)10(66.67)Z1.179P0.239

表3 两组术后并发症发生率比较 [n(%)]

分组脑切口疝脑积水硬膜下积液外伤性癫痫切口脑脊液漏合计改良手术组1(6.67)2(13.33)1(6.67)1(6.67)0(0.00)5(33.33)传统手术组3(20.00)2(13.33)5(33.33)1(6.67)1(6.67)12(80.00)P0.025∗

注：*表示Fisher确切概率法。

表4 两组患者预后情况比较[n(%)]

分组良好中残重残植物状态死亡改良手术组8(53.33)3(20.00)2(13.33)1(6.67)1(6.67)传统手术组4(26.67)2(13.33)5(33.33)2(13.33)2(13.33)Z1.667P0.096

3 讨论

目前国内对于重型颅脑损伤脑水肿患者首选的治疗方案为开颅手术[3]，但常规的骨瓣位置较高且骨窗较小，容易导致颅底部无法充分暴露，使得坏死脑组织无法有效地彻底清除，且术中止血效果不佳[4]。此类患者如果减压不理想，容易发生再灌注性缺氧，加重脑水肿发生及发展程度，加剧了脑组织的血液循环障碍并形成恶性循环[5]。故临床上针对此类患者的关键便是充分有效的减压以及有效彻底地清除坏死病灶，有效止血[6]，本研究显示改良手术组术后1 d和7 d的颅内压均优于传统手术组；而随着颅内压的降低，患者的中枢神经系统功能能够更快的恢复[7]，虽然改良手术组与传统手术组的临床疗效差异无统计学意义，但是在NIHSS评分上改良手术组却优于传统手术组，这进一步说明大骨瓣开颅能够改善脑部血液循环状态。

本研究显示改良手术组患者术后并发症的发生率只有33.33%，较传统手术组80.00%的并发症发生率降低，这与王龙珍等[8]的研究结果相近。与常规骨瓣开颅减压术相比，标准外伤大骨瓣开颅术具有以下优点[9-10]：①切口暴露范围广，视野清晰，有利于手术入路，同时便于术中相关操作的实施；②骨窗位置低，更有利于充分减压，同时促进了脑疝的复位；③能够确保血液的正常回流，有效预防和缓解脑血管发生痉挛；④骨瓣的去留可根据患者的实际情况进行灵活选择；⑤切口位于发际内，不会对患者术后的面容造成不利影响。此外本研究显示改良手术组预后良好率(53.33%)高于传统手术组(26.67%)，但差异无统计学意义，这主要是因为目前大骨瓣开颅术具有较多的注意事项[11-12]：①术中需要对Labbe静脉以及侧裂区血管进行谨慎操作；②术中需要进行充分的冲洗以及延长术后硬膜下引流；③必要时可视情况切除部分额、颞叶进行脑干减压；③手术切口选择不宜低于颧弓平面以避免损伤面神经额支。

总而言之，相对传统骨瓣开颅术，标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤临床疗效更佳，不仅能降低患者的术后并发症发生率，而且还能够对患者的预后起到改善作用，值得临床推广。