DHS和PFNA对高龄股骨粗隆间不稳定型骨折的疗效及安全性分析

阮传江

(太和县人民医院 骨三科，安徽 太和 236600)

股骨粗隆间不稳定型骨折是临床常见疾病[1]，多发于高龄患者。该病的治疗以恢复负重、减少并发症、降低病死率[2]为目的，但保守治疗并发症较多[3]，且恢复效果欠佳；早期手术内固定有助于患者早期活动，缩短卧床时间[4]。目前，临床上主要采取PFNA内固定、DHS及人工股骨头置换等术式进行治疗[5]。为了寻求较好的治疗方法，笔者选取我院2011年1月～2016年1月收治的40例股骨粗隆间不稳定型骨折患者为研究对象，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 基本资料 选取我院2011年1月～2016年1月收治的股骨粗隆间不稳定型骨折患者40例，纳入标准[6]：临床诊断为股骨粗隆间不稳定型骨折；排除标准：合并髋关节骨性关节炎或股骨头无菌型坏死；病理性骨折；有严重心血管疾患不能耐受手术治疗。将上述40例患者分为研究组和对照组，研究组20例，男性11例，女性9例，年龄60～79岁，平均(71.1±4.8)岁；对照组20例，男性12例，女性8例；年龄61～78岁，平均(70.8±5.1)岁；按Evans分型，研究组Ⅱ型8例，Ⅲ型6例，Ⅳ型5例，V型1例；对照组Ⅱ型9例，Ⅲ型5例，Ⅳ型4例，V型2例。两组患者性别、年龄、Evans分型差异无统计学意义(χ2=0.1023，P=0.7491；t=0.1916，P=0.8491；χ2=1.660，P=0.6459)。本研究经医学伦理委员会同意；患者签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者均完善术前常规检查，稳定生命体征，调整身心状态，积极处理相关内科基础疾病，需要时适当补液治疗。

1.2.1 研究组 采用PFNA治疗，全麻，取仰卧位。在粗隆顶点4 cm左右作一切口，将导针置入髓腔内，再置入股骨近端抗旋髓内钉于导针。将合适的螺旋刀片置入导针已开通的通路内并锁定刀片。最后置入远端锁钉，缝合，术后不放置负压引流管。

1.2.2 对照组 采用DHS治疗，根据患者具体情况采用腰硬脊膜外麻醉麻醉成功后，仰卧于牵引床上，在C臂X线机透视下牵引，于患侧大粗隆下2～3 cm处向下取股骨外侧直切口，在股外侧肌下间隙分离，逐层切开，充分暴露股骨粗隆下约8 cm处，将导针插入股骨粗隆下2 cm处，保持颈干角130°。确保在股骨颈偏下方中部的位置找到导针，然后置入选好的锁钉，缝合，负压引流。

1.3 预后功能评价标准 参照髋关节Harris评分系统，从疼痛、生活能力、关节畸形与活动度四个方面对患者预后功能进行评价，评分范围为0～100分，分值越高，表示恢复越好。Harris优良度评价：优，Harris评分≥90分；良，Harris 评分80～89分；中：Harris 评分 70～79 分；差：Harris 评分<70分，患者跛行和疼痛比较明显。计算优良率。

2 结果

2.1 两组临床疗效对比 研究组术后临床有效率为85.0%，对照组术后临床有效率为45.0%，经非参数检验，研究组术后临床有效率高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效对比[n(%)]

组别优良中差优良率ZP研究组(n=20)11(55.0)6(30.0)3(15.0)0(0.0) 85.02.1390.032对照组(n=20)6(30.0)3(15.0)4(20.0)5(25.0)45.0

2.2 两组手术时间、术中出血量及下地活动时间对比 与对照组相比，研究组的术中出血量增多(P<0.01)，下地活动时间缩短(P<0.01)。手术时间两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别n手术时间/min术中出血量/mL下地活动时间/d研究组2055.7±11.2347.2±32.64.9±1.4对照组2054.4±12.5138.3±31.319.3±1.8t-0.34620.6728.24P-0.731<0.01<0.01

2.3 两组术后Harris评分对比 使用混合设计重复测量资料方差分析，研究组和对照组Harris骸关节评分差异具有统计学意义(F1=7.，P1=0.01)，不同术后时间Harris骸关节评分差异具有统计学意义(F2=394.16，P2=0.00)，不同组与术后时间交互作用具有统计学意义(F3=117.17，P3=0.00)，即不同组在不同时间Harris骸关节评分不同差异有统计学意义，在术后3月和6月研究组低于对照组，术后12月研究组高于对照组。见表3。

表3 两组术后 Harris 评分对比 分

2.4 两组并发症发生情况对比 两组均未发生严重的神经系统损伤、褥疮和下肢深静脉栓塞。研究组出现 1例假体周围骨折(5.0%)，对照组出现6例(30.0%)，研究组并发症发生率降低(χ2=4.331，P<0.05)。

2.5 典型病例

2.5.1 DHS治疗病例 患者，男，69岁，右侧危险型股骨转子间骨折，给予DHS术治疗，术后患者对骨折复位较为满意。见图1。

a、b.术前右关节正侧位片；c、d.术后1 周右髋关节正侧位片。

图1 DHS治疗病例影像学资料

2.5.2 PFNA治疗病例 患者，男，71岁，左侧危险型股骨转子间骨折，给予PFNA 术治疗，术后患者对骨折复位较为满意。见图2。

a:术前左髋关节正侧位片；b：术后1周左髋关节正侧位片，颈干角恢复正常；c：术后两周拆线，切口愈合，主切口长约6 cm。

图2 PFNA治疗病例影像学资料

3 讨论

股骨转子间骨折是临床常见的一种严重创伤[7]，该病的发生原因比较复杂，由于老年患者生理原因较易出现骨质疏松，加上肢体活动差[8]，很容易发生突发性骨折，其中股骨转子间骨折较常见。骨折引发的局部疼痛、肿胀和关节活动受限[9]等，给患者生活带来很大的影响。以往临床多采用非手术治疗[10]，但该法在治疗过程中病死率较高，临床应用受限[11]。目前，临床上主要采取外科手术进行治疗，其中，PFNA内固定、DHS及人工股骨头置换等术式备受临床青睐。DHS属于髓外固定系统[12]，是临床治疗股骨转子间骨折常用方法之一，采用DHS 固定不但可增加股骨转子间骨折的稳定性能[13]，还能抗击股骨运动时外伸带来的剪切应力[14]，但是，当股骨旋外时，由于没有内支撑[15]，易导致再次骨折，对患者损伤也相应加大。PFNA内固定治疗术是目前常见的一种髓内固定系统[16]，具有较高的抗旋转、抗切除能力[17]，降低了骨量丢失[18]，使固定更加牢固，简便易行，手术风险小，预后恢复快[19]。本研究结果显示，研究组优良率升高、下地活动时间减少，但术中出血量增多，手术时间长于对照组。在术后3月和6月Harris骸关节评分研究组低于对照组，术后12月研究组高于对照组；与对照组相比，研究组并发症发生率降低。此研究结果与以往研究基本一致，且PFNA治疗老年股骨转子间骨折优于DHS。

综上所述，PFNA较DHS在治疗高龄股骨转子间骨折患者时具有创伤小、下地活动时间短、Harris 髋关节功能评分较高、并发症少等优点，值得进一步推广应用。