静脉溶栓及血管内治疗对急性脑梗死患者早期神经功能改善的分析

吕 佳，黄显军，袁莉莉，周志明

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 神经内科，安徽 芜湖 241001)

目前，急性脑梗死(acute ischemic stroke，AIS)超早期血管开通方法主要为静脉溶栓和血管内治疗两种。多数研究通过随访患者治疗后3个月mRS评分评价远期效果。我们回顾性分析2016年7～12月，弋矶山医院神经内科收治的因大脑中动脉闭塞导致的AIS，且处于治疗时间窗内的患者。评估两种不同方式治疗急性脑梗死的早期效果，探讨早期神经功能改善的影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2016年7～12月弋矶山医院神经内科收治的因大脑中动脉闭塞导致的AIS患者113例临床资料。纳入标准：①卒中前改良Rankin量表(mRS)评分为0分或1分；②发病4.5 h内首先接受重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗；③年龄≥18岁；④发病6 h内可进行机械取栓治疗者；⑤影像学检查证实为大脑中动脉闭塞；⑥Alberta卒中早期CT(Alberta stroke program early CT，ASPECT)评分>6分；⑦经头颅CT排除颅内出血。

排除标准：①有活动性出血或出血性疾病病史；②血小板计数<100×109/L；③终末期疾病，预期生存期<90 d；④头颅CT显示有早期明确的前循环大面积脑梗死(超过大脑半球1/3)；⑤近2周内进行过大型外科手术或近3周内有胃肠道或泌尿系统出血；⑥血糖<2.7 mmol/L或>22.2 mmol/L。本研究为回顾性队列研究，已通过皖南医学院伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料收集 收集两组患者临床资料包括性别、年龄、ASPECT评分、既往史、TOAST分型(trial of org 10172 in acute stroke treatment)、入院及出院时神经功能缺损程度卒中量表(NIHSS)评分、血液学指标、早期神经功能改善人数；行单因素及多因素Logistic回归分析早期神经功能改善的影响因素。

1.2.2 治疗方法 静脉溶栓组采用at-PA干粉制剂(勃林格英格翰国际公司，50 mg/支或20 mg/支)，溶栓剂量按照0.9 mg/kg，最大剂量<90 mg，10%剂量先予静脉推注，其余90%药量持续静脉微泵60 min注入[1]；血管内治疗组患者予以局麻下行全脑血管造影术，明确阻塞部位，在责任血管近端置入导引导管，在微导丝引导下到达闭塞血管远端，利用微导管将Solitaire装置推送至闭塞血管远端并超过血栓部位，固定推送导丝保持Solitaire装置在原位不动，将Solitaire FR在血栓远端释放，支架释放5～10 min后，利用持续吸引将Solitaire装置及微导管作为整体回收，一并取出血栓。术后即刻造影了解血管再通情况[2]。

1.2.3 评价指标及标准

1.2.3.1 诊断标准 高血压病史指患者既往安静状态下收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg[3]；糖尿病史指患者既往血糖符合中国2型糖尿病防治指南(2013年版)诊断标准[4]。

1.2.3.2 ASPECT评分标准 正常10分，基底节水平的尾状核、豆状核、内囊、岛带、额叶后部、颞叶前部、颞叶后部、侧脑室体水平的额叶前部、后部、顶叶皮质有低密度灶或灰白质分界模糊(不包括脑肿胀)分别减去1分，最低为0分。

1.2.3.3 早期神经功能改善 将入院后14 d NIHSS评分减少≥4分定义为早期神经功能改善[5]。

2 结果

2.1 基线资料比较 113例患者中，静脉溶栓组55人，血管内治疗组58人。两组糖尿病、高血压、入院时NIHSS评分和早期神经功能改善差异有统计学意义(P<0.05)，余指标差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 静脉溶栓组与血管内治疗组基线资料比较

静脉溶栓组(n=55)血管内治疗组(n=58)χ2/t/ZP性别(男/女)38/1740/180.0002a0.989年龄/岁68(56～75)62.50(52.75～74.25)0.802b0.423ASPECT评分9(8～10)10(9～10)1.452b0.146糖尿病[n(%)]11(20.00)4(6.90)4.210a0.04高血压病[n(%)]38(69.10)29(50.00)4.263a0.039TOAST分型[n(%)]3.462c0.492 大动脉粥样硬化型32(58.18)31(53.45) 小动脉闭塞型1(1.82)0(0.00) 心源型18(32.73)20(34.48) 可知原因型3(5.45)7(12.07) 未知原因型1(1.82)0(0.00)入院时NIHSS评分13(7～18)16(13～18.25)2.838b0.005出院时NIHSS评分6(3～13)8(4.75～16.25)1.871b0.061空腹血糖/(mmol/L)5.47(4.70～6.74)5.55(4.71～6.94)0.279b0.78低密度脂蛋白/(mmol/L)2.33±0.762.26±0.720.328d0.743高密度脂蛋白/(mmol/L)1.25(1.02～1.54)1.26(1.07～1.46)0.299b0.765

注：a.χ2检验；b.Mann-Whitney U 检验；c.Fisher精确概率法；d:t检验。

2.2 早期神经功能改善单因素分析 两组间高血压病、TOAST分型、治疗方法的选择差异有统计学意义(P<0.05)。余指标差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 早期神经功能改善多因素分析 以神经功能改善为因变量(0代表无功能改善，1代表有功能改善)，以单因素中有统计学意义的变量为自变量进行多因素Logistic回归，发现治疗方法的选择即血管内治疗方式(OR=5.676，95%CI：1.752～9.831，P<0.05)为AIS早期神经功能改善的独立保护因素(见表3)。

表2 早期神经功能改善各单因素分析

功能改善有(n=74)无(n=39)χ2/ t/ZP性别(男/女)53/2125/140.675a0.411年龄/岁63(53～75)69(59～76)0.828b0.408ASPECT评分10(9～10)10(8～10)0.619b0.536糖尿病[n(%)]7(9.46)8(20.51)2.710a0.099高血压病[n(%)]37(50.00)30(76.92)7.670a0.006TOAST分型[n(%)]12.82c0.003 大动脉粥样硬化型48(64.86)15(38.46) 小动脉闭塞型0(0.00)1(2.56) 心源型18(24.32)20(51.28) 可知原因型8(10.82)2(5.14) 未知原因型0(0.00)1(2.56)入院时NIHSS评分 15.50(10～18)15(10～18)0.191b0.849治疗方法(血管内治疗/溶栓)44/3014/25 5.676a0.017

注：a.χ2检验；b.Mann-Whitney U 检验；c.Fisher精确概率法；d.t检验。

表3 早期神经功能改善多因素Logistic回归分析

变量BSEWald χ2POR(95%CI)治疗方法1.4200.4404.151<0.055.676(1.752～9.831)高血压病-0.1910.4600.967>0.050.826(0.335～2.033)

注：治疗方法(血管内治疗=0，溶栓治疗=1)；无高血压病=0，有高血压=1。

3 讨论

目前，AIS超早期治疗方法包括静脉溶栓治疗和血管内治疗。对两种治疗方法疗效的研究结论尚有争议。本实验显示对于急性大脑中动脉闭塞导致的AIS患者，血管内治疗较溶栓治疗给患者带来的早期神经功能改善效果更显著。同时表明高血压病、TOAST分型和血管内治疗方式是早期神经功能改善的影响因素。

1995年国家神经病与卒中研究所rt-PA卒中研究小组证实静脉rt-PA治疗AIS有效，但静脉溶栓的局限性使得仅有少数患者获益。2013年三大国际急性缺血性脑卒中血管内治疗疗效评估试验均得出阴性结果。2014～2015年5项国际大样本多中心随机对照研究均显示血管内治疗明显优于静脉溶栓治疗[6-10]。张玉清[11]的研究表明血管内治疗组(42.9%)的早期神经功能改善比例较静脉溶栓(23.1%)高，与本实验结果相贴近。

高血压是脑梗死最重要的危险因素，控制高血压是预防脑卒中的核心环节。本研究也提示高血压是影响预后的重要因素。甄仲笑[12]的研究表明，高血压危险分层越高的脑梗死患者，神经功能缺损程度越重，疗效及预后越差。这也证明了高血压与脑梗死预后有明确关系。可能与长期高血压导致器官组织的结构及功能损伤，患者全身功能下降，影响脑梗死急性期神经功能的恢复有关。故在平时的临床工作中应积极对患者的血压进行干预以改善预后。

TOAST分型不仅可以预测急性脑梗死神经功能缺损程度，还与脑梗死的预后相关。本研究表明大动脉粥样硬化型脑梗死患者早期功能改善人数较心源型脑梗死患者多。这与多个国内外研究报道结论一致，Petty等[13]研究发现TOAST分型各亚型与脑梗死早期预后有直接联系：心源型脑梗死患者较大动脉粥样硬化型脑梗死患者病情重、病死率高、早期预后差。其原因可能是影响脑梗死早期功能改善的因素是闭塞血管的大小、梗死灶位置及大小、侧枝循环代偿能力等。大动脉粥样硬化型脑梗死常合并远端大血管的狭窄，病灶范围局限，远端脑组织的血液动力学改变促使皮层侧枝循环开放，使远端脑组织缺血、缺氧耐受较好，血管再通后预后较好。而心源型脑梗死由于栓子突然脱落，随血液循环扩散分布造成堵塞，病灶累及广泛，堵塞血管远端血流突然停止，来不及形成侧枝循环，远端脑组织对缺血、缺氧耐受较差，血管再通后预后较差。

本研究为单中心回顾性研究，纳入样本量较少，因此，关于血管内治疗及溶栓治疗近期治疗效果的差异有待于进一步扩大样本量并结合功能影像学检查进行深入的研究和探讨。