严重脓毒症患者血清CRP/ALB比值对住院病死率的预测价值

刘根丰,邵 敏

(1.郎溪县人民医院 重症医学科,安徽 郎溪 242199；2.安徽医科大学第一附属医院 重症医学科，安徽 合肥 230032)

脓毒症包括严重脓毒症和脓毒症休克,在世界范围内仍然有着很高的发病率和病死率[1]。严重脓毒症的病死率为20%～30%[2-3],约占医院病死率的30%～50%[4]。尽管随着早期目标导向治疗(early goal-directed therapy，EGDT)的实施,严重脓毒症的病死率较前有所下降,但早期复苏后的幸存者仍存在高死亡风险[5]。

诸多研究证实[6-7]：C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)和白蛋白(Albumin,ALB)等生物标志物可以作为独立的影响预后因素来评估严重脓毒症或脓毒症休克患者对治疗的反应以及住院的病死率。在感染的情况下，CRP水平会显著增加,且增加的幅度可能与感染的严重程度呈正相关[8-9]。而白蛋白影响预后的研究在许多人群如蛛网膜下腔出血病人，危重病人中进行过[10-11]。在感染相关的疾病中，白蛋白也是一个强有力的评估预后的指标，在感染急性期，白蛋白水平下降更明显[12]。基于CRP和ALB的生物学特性,有研究发现急性肾损伤的病人中CRP/ALB比值可以作为预测死亡的标志[13]。但是，在经过EGDT治疗的严重脓毒症或脓毒症休克患者，影响其住院病死率的因素众多，如何对其住院病死率进行较为准确的预测，目前知之甚少。因为CRP和ALB的生物学特性，我们推测CRP/ALB的比值可以作为严重脓毒症患者住院病死率的独立预测指标，并开展临床研究进行证实。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究为回顾性研究,收集2013年6月～2017年3月入住郎溪县人民医院重症医学科，严重脓毒症或脓毒症休克的成人患者(≥18岁)的临床资料。根据纳入标准和排除标准，最终入选93例患者。

1.1.1 纳入标准 符合2001年国际脓毒症会议制定的脓毒症诊断标准[14]，目标人群如下：①具有临床感染的征象，同时SIRS评分在2分或2分以上的病人。②接受了EGDT。而开始实施EGDT的指征是：a.初始收缩压<90 mmHg,经过20 mL/kg晶体液复苏治疗，收缩压仍<90 mmHg的患者；b.初始乳酸>4 mmol/L的患者。③入院6 h内行CRP、ALB以及血乳酸等检测，并在24 h内进行APACHⅢ和 SOFA 评分者。

1.1.2 排除标准 ①年龄<18岁；②存在深静脉导管插入术的禁忌；③怀孕；④急性脑血管意外；⑤急性冠脉综合征；⑥急性消化道出血；⑦创伤；⑧药物过量；⑨要求立即手术者。

1.1.3 剔除标准 中途放弃治疗者；临床资料不完整者；入院后 24 h 内死亡者。

1.1.4 伦理 本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准，所有患者均签属知情同意书。

1.2 观察指标及方法

1.2.1 实验室检查指标 血常规、血生化、CRP以及血乳酸水平，作为入ICU时常规检查。

1.2.2 数据收集 患者基线资料收集包括：糖尿病，慢性心衰，慢性肝病，慢性阻塞性肺病，营养不良等。初始的血流动力学参数包括：中心静脉压，平均动脉压。入院24 h内病情最严重时的评分：急性生理和慢性健康评分(APACHⅢ),序贯性脏器功能衰竭评分(SOFA)。其他数据包括住ICU时间，住院时间，住ICU病死率和住院病死率等。

1.2.3 液体复苏方法 对于入选病人迅速置入深静脉导管监测中心静脉压和血乳酸水平，指导输液和输入血管活性药物和红细胞。复苏的液体主要为晶体，升压药主要为去甲肾上腺素。复苏6 h评估治疗效果。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件对数据分析。正态分布的计量数据采用均数±标准差表示，偏态分布的计量数据则采用中位数，四分位数间距用M(QR)表示。多因素非条件Logistic回归方法分析严重脓毒症患者住院病死率的危险因素。绘制受试者工作特征曲线(ROC)，比较CRP和CRP/ALB比值对脓毒症患者住院病死率的判断价值，ROC 曲线下面积(AUC)比较采用Z检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线临床资料 93例患者中男性64例，女性29例，平均年龄(62.7±16.5)岁。入住ICU时APACH Ⅲ评分18.5(14.8～24.9)；SOFA评分6(3.0～8.5)；CRP 9.17 g/L(2.92～11.46 g/L);ALB 3.1 g/L(2.7～3.7 g/L);乳酸2 mmol/L(1.2～3.7 mmol/L);CRP/ALB 31.3(10.5～35.9);住ICU天数中位数是4 d(3～10 d)，住院时间中位数天数10 d(6.5～18 d)；住院病死率20.4%(死亡19例，存活74例)。

2.2 CRP/ALB对住院病死率的预测作用 以是否死亡为因变量，以年龄、性别、是否患有慢性基础疾病(包括慢性肺部疾病、慢性肝病、慢性心脏疾病、慢性肾病、糖尿病、营养不良)、入ICU 24 h内的SOFA评分、APACHⅢ评分、入ICU时的CRP/ALB比值、入ICU时的乳酸水平为自变量进行多因素Logistic回归分析。结果显示：入ICU 24 h内的SOFA评分(OR=1.378,95%CI：1.113～1.706)和入ICU时的CRP/ALB比值(OR=1.270,95%CI：1.010～1.598)对住院病死率有影响，可以作为严重脓毒症患者住院病死率的独立预测因子。详见表1。

2.3 CRP和CRP/ALB比值对脓毒症患者住院病死率的评估价值 CRP和CRP/ALB比值对脓毒症预后的评估价值(图 1)：CRP/ALB预测脓毒症住院病死率的 AUC曲线0.859(95%CI：0.775～0.943)明显大于CRP的AUC曲线 0.684(95%CI：0.568～0.801)，差异有统计学意义(P<0.001)。当 CRP/ALB的截断值为35.32时，灵敏度为78.95%，特 异 度 为 82.43%；而当 CRP 的截断值为 58.33 mg/L时，灵敏度为 94.74%，特异度为 37.84%。

图1 CRP和CRP/ALB比值的ROC曲线对脓毒症患者预后的评估价值

2.4 不同水平CRP/ALB患者预后的比较 根据CRP/ALB判断住院病死率的ROC曲线，选取最佳截断点为35.32，将93例患者分为两组：CRP/ALB≥35.32组和<35.32组，其中CRP/ALB≥35.32组28例患者，男22例，女6例；CRP/ALB<35.32组65例患者，男42例，女23例。两组间比较：年龄(P>0.05)和性别(P>0.05)差异无统计学意义；而入住ICU时SOFA评分和血乳酸水平以及住ICU时间、住ICU病死率、住院时间及住院病死率等指标，CRP/ALB≥35.32组均高于<35.32组，差异有统计学意义(P<0.01)，详见表2。

表1 影响脓毒症患者住院病死率的多因素Logistic回归分析

变量BS.EWald χ2POROR 95% CI年龄0.0470.0312.3550.1251.0480.987～1.113性别-1.1801.1301.0900.2960.3070.034～2.814SOFA评分0.3210.1098.6810.0031.3781.113～1.706APACHⅢ评分0.0030.0150.0430.8361.0030.974～1.034入ICU CRP/ALB0.2390.1174.1710.0411.2701.010～1.598入ICU乳酸水平-0.0520.1060.2370.6260.9500.771～1.169

表2 不同CRP/ALB水平两组预后的差异

参数CRP/ALB≥35.32(28)CRP/ALB<35.32(65)Z/χ2P年龄/岁62.1±3.163.0±2.10.057>0.05性别(女/男)6/2223/421.776>0.05SOFA评分8.5(4.5～12.0)5(3.0～8.0)3.28<0.01入ICU时乳酸水平/(mmol/L)2.7(1.7～4.0)1.5(1.1～2.1)3.42<0.01住ICU 时间/d10.0(7.3～12.0)3.0(3.0～7.0)5.10<0.01住ICU病死率/%25(7/28)3.1(2/65)10.76<0.01住院时间/d18.5(12.3～24.0)9.0(5.5～12.0)4.59<0.01住院病死率/%53.6%(15/28)6.2%(4/65)27.07<0.01

3 讨论

尽管对脓毒症患者液体复苏治疗已经深入人心，但是脓毒症休克仍有较高的病死率。为了能够进一步提高脓毒症休克患者的生存率，早期识别高危患者是关键因素之一。因此，人们关注的焦点逐渐转移到了寻找能够早期独立预测患者临床结局的指标上。我们的研究显示入住ICU时CRP/ALB的比值是严重脓毒症和脓毒症休克患者住院病死率的独立危险因素。我们认为，尽管有一些研究评估了炎症指标如CRP、降钙素原和BNP前体在危重病人中预测死亡风险的价值[12,15-16]，但是很少有研究评价了CRP/ALB比值在EGDT复苏治疗中预测预后的价值。在这些炎症指标中，CRP在危重病人中很容易获取，并且它在脑部疾患，心衰和脓毒症等疾病中对病情严重性的评估价值已被一些试验证实[10,17-18]。有研究证实：高水平的CRP与病人的高病死率呈正相关，但是CRP对不良预后的评估效能观点还不统一。Thiem等[19]报道：对社区获得性肺炎的住院病人，初始的CRP水平不能够预测病死率。在另一项大样本的前瞻性研究中，对于非手术的重症病人，转出ICU时的CRP水平并不能预测再入ICU率和病死率[20]。

白蛋白水平与慢性疾病有关，也反映了炎症状态。白蛋白在慢性病人和炎症性疾病中能够预测病人的临床结局，这一点已被很好地证实[12,21]。在社区获得性的血流感染病人，存在脓毒症或脓毒症休克，低白蛋白水平是最强的死亡预测因子[12]。然而，在不同疾病状态下，影响白蛋白的因素很多，因此，白蛋白单一指标就会产生偏差。所以，我们有理由推测脓毒症或脓毒症休克的病人在感染的打击之下，慢性病急剧恶化可能导致了病人的不良预后。基于这样的考虑，CRP和白蛋白联合起来评估预后比各自单一独立的评估预后要全面准确。在我们的研究中，严重脓毒症或脓毒症休克的病人，入院时CRP/ALB与患者的不良预后密切相关。Ranzai等[22]已证实：脓毒症病人，CRP/ALB可以预测90天的病死率。然而，在那项研究中只有33%的病人是脓毒症或脓毒症休克，并且只有出院时存活的病人才得以入选试验。而18%的严重脓毒症病人在出院前就已死亡，被排除在外。我们的发现显示：CRP/ALB即使是在小样本的人群中也能预测结局。CRP/ALB≥35.32在矫正了年龄、性别、慢性疾病状态，营养不良等因素后对住院病死率有着很好的灵敏度和特异度：灵敏度为 78.95%，特异度为 82.43%。CRP/ALB的AUC曲线下面积是0.859 (95%CI：0.775～0.943),提示该参数模型很有意义。我们的结果显示：入ICU时的CRP/ALB水平是评估预后的独立预测因子。

我们的研究也存在一些缺陷：①这是一项回顾性的研究，存在难以克服的选择性偏倚。②这是单中心研究，需要更大样本的多中心研究来评估CRP/ALB的预后评估价值。

综上所述，我们认为，CRP/ALB是严重脓毒症或脓毒症休克病人预后的独立预测因子之一。