B超联合DSA下急诊经皮肾穿刺造瘘治疗急性梗阻性肾盂化脓的临床效果

徐川 吕朋华 孙陵 王书祥 周文杰 颜波 黄文诺

急性肾盂化脓性感染的患者病情往往较重，内科治疗效果差，需尽快引流脓液，快速控制感染。经皮肾穿刺造瘘（percutaneous nerphrostomy，PCN）是一种暂时或永久性解除尿路梗阻的微创手术，尤其适用于各种原因导致的急性肾盂化脓性感染、急慢性肾积水等。目前PCN常在B超、DSA或者CT下完成，但每一种操作均不足。国际上比较流行的操作方法是在B超引导联合DSA透视下完成操作，能快速穿刺置管成功，且手术时间短，置管成功率高，射线曝光量少。我科在B超联合DSA下行PCN治疗急性梗阻性肾盂化脓患者31例，治疗效果满意，报告如下。

材料与方法

一、一般资料

选取2015年6月至2017年6月在我科接受急诊PCN治疗的31例急性梗阻性肾盂化脓的患者，其中单侧造瘘27例，双侧造瘘4例。急性梗阻性肾盂化脓原因有结石性梗阻23例，恶性肿瘤（压迫或侵犯）4例，双J管置入术后4例。患者年龄29～78 岁，平均（51±13）岁。

二、诊断标准

患者经泌尿系B超、尿路造影或腹部CT等检查确诊为尿路梗阻。同时检查血常规、尿常规提示白细胞计数明显升高，出现感染症状并且伴有全身炎症反应征象即可诊断为梗阻性肾盂化脓感染。如具备以下2个或者2个以上条件即可诊断为全身炎症反应征象：体温＞38℃或＜36℃；心率＞90次/min；呼吸频率＞20 次/min 或 P（CO2）＜32 mmHg；外周血白细胞计数＞12×109/L 或＜4×109/L[1]。

三、治疗方法

明确诊断后，尽快留取血、尿进行细菌培养及药敏试验，早期进行复苏、支持治疗、补充血容量，如血红蛋白＜70 g/L，需要输同型红细胞，以提高携氧能力，改善组织供氧。同时经验性给予广谱、高效抗生素进行抗感染治疗。待培养结果出来后调整抗生素方案。如果血压异常，可应用血管活性药物，维持血压稳定。在患者生命体征稳定的情况下，若同时符合以下标准：（1）没有明显的凝血功能障碍（血小板≥50×109/L，凝血酶原时间不超过正常值的50%）；（2）患者能俯卧位，配合手术的患者；（3）没有严重的心肺功能障碍；应及早接受PCN治疗。术前记录患者的血白细胞计数（WBC）、中性粒细胞比例（NEUR）、C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等感染性指标。本研究中31例患者术前血液、尿培养细菌阳性14例（45.2%），其中检测出革兰阴性杆菌10例，革兰阳性球菌4例。其中大肠埃希菌8例，粪肠球菌2例，肺炎克雷伯杆菌2例，屎肠球菌2例。术后继续予以抗感染及对症治疗，及时复查上述相关指标，并记录术后3 d的上述感染性指标[2]。

四、PCN操作方法

所有患者均俯卧位于DSA床，穿刺部位消毒、铺巾，所有操作均在局麻下进行。彩色多普勒超声仪（SonoSite，Edge）的探头频率设定为 3.5 mHz。

穿刺点及进针方向的选择：穿刺点一般选取腋后线与肩胛下线之间，第12肋骨下方约2～3 cm，从肾脏后盏的顶端进入集合系统。在B超实时引导下，用21G穿刺针穿刺肾脏中下组肾盏，穿刺成功后退出针芯，在透视下经穿刺针注入少量造影显示扩张肾盂，换入0.018英寸（1英寸=2.54 cm）微导丝，退出穿刺针后顺导丝置入穿刺套管针，确定鞘进入肾盏肾盂后即可撤出细导丝、内金属针与扩张管，证实鞘位于肾盏肾盂后，从鞘内插入0.035英寸超滑导丝，退出鞘后换成8F引流管，撤出超滑导丝，经引流管注入造影剂，明确引流管位于肾盂内。固定外引流管，连接尿袋，结束手术。

五、统计学方法

运用SPSS 17.0软件行统计学分析，计量资料WBC、NEUR、CRP 及 PCT 以均数±标准差（±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

31例患者接受接受35次急诊PCN均成功，手术成功率为100%。经引流后，术后3 d的WBC、NEUR、CRP和PCT水平较术前均明显下降，差异均有统计学意义（表1）。PCN术后有9例患者出现一过性血尿，4位患者出现尿血，其中2位接受输血治疗，其余患者经过保守治疗后症状好转，无因手术原因死亡患者。典型病例见图1。

表1 31例患者PCN术前、术后感染性指标比较

讨 论

急性梗阻性肾盂化脓如果不及时引流，其引起的脓毒血症及感染性休克的病死率高达28.3%～41.1%[3]。临床上引起急性梗阻性肾盂化脓的原因很多，良性的原因主要为肾结石，恶性的原因包括肾盂输尿管癌、后腹膜淋巴结转移压迫、邻近脏器的肿瘤侵犯或压迫等[4]。由于急性梗阻性肾盂化脓导致肾盂内压力升高和肾功能受损的原因，抗生素通常很难通过血液到达病变部位，因此单纯抗感染治疗效果不甚理想。指南指出，紧急处理的关键在于尽早解除梗阻，可防止感染及肾功能进一步恶化。

PCN自1955年首次报道以来，已成为一个相对成熟的操作，具体适应证有尿路梗阻、积脓或肾盂化脓、经皮肾造口取石和其他内镜操作等[5]。PCN可在B超、CT或X线下完成，以上方法各有优缺点，总体来说成功率均比较高。对于不同的医生，可用以上仪器单独完成操作，但以B超和DSA为多。也有将两者相结合共同完成，常见的有B超联合DSA或CT联合DSA[6]。对于介入放射科医生来说，在DSA透视下完成操作是其主要的手段。但是在DSA下操作属于盲穿，术者根据的是经验、骨性标志、术前CT定位或者术前静脉肾盂造影来显示肾盂，由于肾门处包括肾动脉和肾静脉，这些组织在X线下均不可见。如果遇到肾盂轻-中度扩张的患者，可能需要多次穿刺，增加了血管以及肾组织损伤的概率，穿刺难度较高。而B超引导穿刺，一方面可以了解肾盂、肾盏扩张情况，为选择最佳穿刺路径提供参考，术前不需要检查CT，可以节省患者费用；另一方面，有利于术者对穿刺方向、深度进行准确判断，避开重要血管，在穿刺过程中实时观察进针路径和方向，及时调整穿刺方向；但B超也存在局限性，受脂肪、肠道气体及肠内容物的干扰，视野比较局限，如果术中想进行双J管置入则难以完成[7]。在DSA下穿刺成功后，在透视下经穿刺针注入少量造影剂，可清晰显示肾盏、肾盂及梗阻上段输尿管的形态，图像直观，操作方便，且可在透视下扩张通道，不至于将导丝拽出，甚至部分患者可以在DSA下行顺行双J管置入，而B超完成此类操作却相对困难。我科于2015年6月引进B超后，将B超和DSA结合起来，B超用于穿刺引导，在DSA透视下用于放入引流管甚至顺行性置入双J管。

图1 典型病例（男性，46岁，左肾结石双J管置入术后急性梗阻性肾盂积脓）行经皮肾穿刺造瘘治疗前后

本研究中31例患者术前血液、尿培养细菌阳性14例（45.2%），其中检测出革兰阴性杆菌10例，革兰阳性球菌4例。其中大肠埃希菌8例，粪肠球菌2例，肺炎克雷伯杆菌2例，屎肠球菌2例。结合细菌培养结果示革兰阴性杆菌特别是大肠埃希菌是梗阻性肾盂化脓的主要致病菌。有研究显示，若抗感染早期抗菌药物使用不合适，病死率高达63%，而使用合适、敏感的抗菌药物治疗，病死率显著降低31%[3,8]。本研究中所有患者PCN术后根据药敏实验继续予以抗感染及对症支持治疗，术后3 d的WBC、NEUR、CRP和PCT水平较术前均明显下降，无患者因PCN术后感染未控制而致死。因此，及早及时行PCN引流，可有效控制感染，改善预后。

出血是PCN术后最常见的并发症之一，主要由血管损伤和凝血功能障碍引起，文献报道其发生率为6%～10%[9]。由于肾脏中下组肾盏的背侧为Brodel乏血管区，且肾盏顶部皮质最薄，血管分布相对稀少，因此，此位置是最常用的穿刺置管部位[10]。在B超引导下可以清晰显示欲穿刺的肾盏及路径，观察穿刺进针方向有利于术者对穿刺方向、深度进行准确判断，了解血管走向，避开重要血管和肾血流丰富区[11-12]。本研究中，PCN术后有9例患者出现一过性血尿，4位患者出现尿血，其中2位接受输血治疗，其余患者经过保守治疗后症状好转，无患者因手术原因死亡。因此，在B超联合DSA下经皮肾穿刺造瘘治疗急性梗阻性肾盂化脓，同时联合抗感染治疗，能明显改善感染患者的预后。