子宫动脉栓塞联合清宫术治疗瘢痕妊娠术后大出血行二次栓塞治疗一例

王晓雨 吴常生 胡晓燕 张磊 刘海艳 穆永旭 闫瑞强

作者单位：014010内蒙古科技大学包头医学院研究生院1；014010内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院介入科2

子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）作为一种微创的治疗手段已广泛应用于妇科疾病中[1]。UAE术联合清宫术能明显减少清宫或手术过程中的出血量、缩短血清β-人绒毛膜促性腺激素（HCG）值下降至正常的时间和住院时间，而且创伤小，成功率高，保留了患者的生育功能，降低了医疗风险，成为目前治疗子宫瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）的有效方法[2]。但行UAE后清宫时再出血报道尚属少见，进行二次UAE治疗更是少见。我院2016年12月7日收治1例CSP患者，给予施行UAE术联合清宫术治疗，但在清宫术后大出血，给予二次UAE治疗，报告如下。

1.病例报告

患者，女性，37岁，因“停经25 d，阴道不规则流血7 d，伴下腹部疼痛3 d”于2016年12月7日入院。患者孕2产2，分别于2003年和2005年行剖宫产。本次停经25 d出现阴道出血，血量时多时少，淋漓不尽，鲜红色、伴血块，入院前3 d下腹出现疼痛。随即就诊于当地医院行妇科彩超提示考虑CSP，血清β-HCG 7 900 IU/L，未进行药物治疗，次日为进一步诊治就诊于我院。入院查体:体温36.5℃，脉搏96次/min，呼吸 25 次/min，血压 95/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），发育正常，神志清，心肺未见异常，肝脾未触及，腹部平坦，腹软，下腹部见一手术疤痕长约10 cm，无压痛反跳痛，无移动性浊音，双下肢无浮肿。辅助检查：妇科彩超提示宫腔下段见38 mm×20 mm妊娠囊回声，囊内见胚芽及心管搏动；血β-HCG：12 015 IU/L；白细胞（WBC）：11.40×109/L；血红蛋白（HGB）：108g/L；血细胞比容（HCT）：0.33%，其余各项辅助检查无明显异常。诊断为CSP。

给予患者急诊UAE治疗：患者取仰卧位，双侧腹股沟区常规消毒，铺无菌巾，局麻后以Seldinger技术穿刺右侧股动脉，送入动脉鞘。经鞘送入导管分别行双侧子宫动脉造影，确认后，经导管注入稀释后的甲氨蝶呤（MTX）（生理盐水150 ml+MTX 0.2g）。后于透视下注入350～500 μm明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉末梢，注入710～1000 μm明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉主干（图1）。

图1 第一次子宫动脉栓塞术治疗经过

栓塞治疗后48 h行清宫术，术中刮出约50 g组织，可见绒毛。清宫时见活动性鲜血不断涌出，给予缩宫素20 U于宫颈注射，按摩子宫，阴道填塞5块纱布，10 min后好转，取出纱布返回病房，出血量约500 ml。次日，患者再次阴道出血，为鲜红色，约200 ml。复查血常规示，HGB：77 g/L，HCT：0.24%。与患者家属沟通后，给予再次UAE治疗。术中，行双侧子宫动脉造影，可见子宫动脉末梢血管显影较首次栓塞前显影减少、变淡。右侧子宫动脉造影可见造影剂外漏。在透视下注入350～500 μm聚乙烯醇（PVA）颗粒栓塞子宫动脉末梢，注入710～1000 μm PVA颗粒栓塞于子宫动脉主干（图2）。

术后阴道出血停止，给予患者输血、补充血容量、抗感染、止血等补液对症治疗。术后3 d复查血β-HCG：849.5 IU/L；WBC：9.60×109/L；HGB：83 g/L；HCT：0.26%，患者及其家属要求出院观察。2个月后电话随访，患者自诉出院回家途中阴道再次出血，但出血量较少，在当地医院保守治疗3 d后好转出院。术后随访，1个月后在当地医院复查HGB为98 g/L，血β-HCG降至正常范围，妇科彩超示子宫大小正常，未见明显异常，2个月后月经恢复正常。

2.讨论

CSP指受精卵、妊娠囊或胚胎着床于既往行剖宫产手术的子宫切口瘢痕处，是剖宫产手术的远期并发症，其发生率随着剖宫产率的增加呈不断上升趋势。剖宫产术后瘢痕处子宫内膜缺损，因此如果瘢痕愈合不良可形成微小裂隙，再次妊娠时受精卵通过微小裂隙种植在瘢痕处会形成CSP[3]。该处管腔较窄，不利孕囊发育，在孕早期可出现不规则阴道出血。刮宫或自然流产时，绒毛较难完全剥离，且子宫下段肌纤维缺乏有效收缩，血窦开放引发大出血。目前临床治疗该疾病的方法主要有药物治疗、手术治疗、栓塞治疗以及刮宫治疗等，现阶段依然缺乏统一的治疗方案[4]，UAE联合清宫术是临床推荐的主要治疗手段[5]。

本例CSP患者接受UAE联合清宫术治疗，但在清宫后出现大出血，给予二次UAE，由此看来，UAE联合清宫术治疗CSP也不是绝对安全有效的，还有大出血风险，甚至危及生命。本例行UAE后清宫时仍出血的原因可能是患者孕囊供血血管相对粗大，以至明胶海绵行UAE后在血流的冲击下很快吸收再通，导致清宫时出血；且本例属于外生型CSP，进行UAE后清宫效果欠佳。总结本次失败的教训，作者认为对CSP治疗时应注意以下几点。

（1）鉴别内生型与外生型：内生型CSP指受精卵种植于前次剖宫产瘢痕处，整体向子宫腔方向生长；外生型CSP指受精卵完全种植于剖宫产瘢痕缺损处，向膀胱及腹腔方向生长[6-7]。对于CSP分型，经阴道超声诊断并不困难，研究认为阴道超声诊断CSP的准确率达84.6%[8]。

（2）不同CSP类型的治疗方法：对于内生型CSP，子宫动脉灌注MTX化疗栓塞联合宫腔镜清宫术是目前最佳的治疗方式[9]。对于外生型CSP，因为患者孕囊植入较深，甚至穿透浆膜层，清宫较为困难，多有绒毛残留，采用介入治疗仍无法完全避免术中大出血[10]。Wang等[11]认为外生型CSP选择经腹腔镜局部病灶切除术效果较好。还有研究报道外生型CSP患者行病灶切除术后甚至还可以再次成功妊娠至足月分娩[12]。另外，对于孕周＞8周、孕囊＞6 cm的CSP患者，即使先行动脉栓塞后再次行清宫手术，手术效果也不是很满意[10,13]。

图2 第二次子宫动脉栓塞术治疗经过

（3）MTX的用法及用量：MTX是目前临床应用最广泛的异位妊娠治疗药物，是影响细胞代谢的药物，可抑制滋养细胞的增殖分裂，破坏活的胚胎组织。瘢痕妊娠经动脉灌注MTX的有效用量建议为200 mg，介入术后可杀死胚胎，迅速降低血β-HCG和血孕酮水平，缩短住院日期。对于孕周大于60 d者，因为其胚胎已经较大，更深的植于切口处，血供变得更为丰富，对于虽然孕周较小，但超声检查切口距浆膜层厚度＜4 mm的患者，应该选用MTX 200 mg或以上剂量灌注，以保证胚胎能够迅速彻底死亡，减少大出血和降低子宫穿孔的可能[14]。

（4）栓塞剂的选择：CSP治疗常用中效栓塞剂明胶海绵颗粒。有文献报道明胶海绵微粒和PVA颗粒用于UAE后对卵巢功能均有一过性损伤作用，但明胶海绵微粒的影响较小[15]。

（5）清宫时间的选择：结合MTX杀胚作用的药效在24 h内达到高峰以及明胶海绵在2～3周被自动吸收，因此有学者认为UAE后24～48 h行清宫术效果较好[16]。因为此时子宫动脉内的血栓已经形成，明胶海绵此时也没有被吸收，能有效的防止清宫术中的大出血。从本例第二次UAE时子宫动脉造影来看，明胶海绵颗粒栓塞在48 h后已经部分再通，支持24～48 h行清宫术的观点。而作为永久栓塞剂的PVA颗粒可以适当延长清宫时间至栓塞后48～72 h。最重要的是，UAE后清宫术必须在妇科彩超监视或宫腔镜直视下进行，尤其是距浆膜层厚度＜4 mm者，术中要注意负压压力和操作方式，切忌盲目搔刮，避免子宫穿孔。

但也有学者发现，UAE后宫腔粘连、腹痛等并发症发生风险较高，还可导致子宫内膜血流减少，内膜变薄，有闭经、卵巢早衰等风险。对于计划再生育的女性应慎重选择[17-18]。对于偏远地区、基层医院等无法进行UAE的医院或者因经济能力较差不能行UAE的患者来说，超声介入下注射聚桂醇、B超引导下孕囊内注入MTX、宫腔镜手术、宫腹腔镜联合手术等也是相对比较好的选择[19-21]。另外，严格掌握剖宫产指征，尽可能采用自然分娩，减低剖宫产率，才是预防CSP的关键。