经导管肝动脉化疗栓塞术联合微波消融治疗肝癌的精准护理研究

阳秀春 谢鑫 尹利平 孙林 龙林

精准护理是指在护理管理中应用精准管理模式，强调精准，从护理工作实际出发，对护理程序优化，制定统一标准，充分发挥护理工作中的导向作用，以促进护理质量的提高，提升护理工作的满意度[1]。精准护理的目标为向患者提供更精准、安全、高效的护理健康服务，以及对健康和疾病认知提供知识储备[2]。

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是世界第5大肿瘤，位于肿瘤相关死亡疾病谱的第3位，每年可导致超过50万人死亡，我国是肝癌的高发区[3]。经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）是其经典疗法，但单纯TACE的治疗效果有限，难以实现HCC的完全坏死，同时还存在肿瘤复发与转移的缺点[4-5]。微波消融（MWA）通过快速产生较大凝固坏死区域，成为治疗肝癌的另一种重要手段，因疗效显著临床应用日益广泛[6]。TACE联合MWA治疗可以有效地相互弥补两者的不足，能最大程度灭活肿瘤，取得理想的疗效。TACE联合MWA的综合疗法成功地改善了肝癌预后。MWA还有助于提高患者的抗肿瘤免疫作用[7]。对于此种手术的常规护理方法，主要是依据职责完成各项治疗护理工作，没有依据患者住院各阶段存在的护理问题分阶段制定护理措施，缺乏多元化的健康指导。为提供更精准、安全、高效的护理，本研究将精准护理应用于TACE联合MWA治疗肝癌的患者，效果较好，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

2016年11月至2017年10月我院收治的采用TACE联合MWA治疗的肝癌患者60例，均经B超、CT、病理切片确诊为肝癌，排除严重心肺肾功能不全、高血压、糖尿病者。按入院时间段分为对照组30例（2016年11月至2017年4月入住）和观察组30例（2017年5—10月入住）。两组患者的性别、年龄、文化程度、职业等比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组患者一般资料比较 （n=30，例或±s）

表1 两组患者一般资料比较 （n=30，例或±s）

组别 文化程度 职业性别（男/女）22/8 24/6 χ2=0.366 0.545年龄（岁）66.0±16.4 69.1±11.4 t=0.530 0.368小学以下 经商7 8中学12 13大专以上11 9 6 7工人14 12农民10 11对照组观察组统计量P值χ2=0.162 0.754 χ2=1.898 0.432

二、护理方法

对照组实施常规护理，包括入院接待、评估、术前宣教、术后护理和出院指导等。观察组实施精准护理。

（一）精准护理方法

在科主任和护士长带领下，肝胆肿瘤介入组医护人员共同修订临床护理路径式肝癌介入治疗护理常规和健康教育手册。并充分利用互联网的优势，实行病例数据分类收集，针对药物监护、病人安全和心理支持采取多元化护理策略、个体化护理措施和回访方法、延续性护理和医护成组责任制管理模式。

1.临床护理路径式肝癌介入治疗护理常规

入院第1天护理：（1）热情接待患者和家属。根据病人病情和一般情况安排合适的床位，迅速将患者信息录入电脑，通知医师查看。（2）入院处置。根据病情告知患者活动度及体位，消化道出血患者应绝对卧床休息；完善各项用物准备，根据患者精神状况及病情做好相应处置。急诊入院的患者按急诊护理常规接诊。（3）入院评估。采用本科室修订的肝癌患者专用入院评估单对患者进行评估，专科评估内容包括全身有无肝病面容、贫血、黄疸、水肿、消瘦、乏力及恶病质表现，有无肝性脑病、上消化道出血及各种感染。局部有无肝区疼痛、肝区肿块、腹水、脾大等体征。肢端血运、颜色、温度及足背动脉搏动情况，心理状况评估包括认知程度、心理承受能力及社会支持状况。

术前第2～3天护理：（1）心理护理。加强心理支持，创造安静、舒适、无刺激的环境，多鼓励患者，建立良好的护患关系。使用通俗易懂的方法介绍手术方法和手术过程，使患者对手术过程有个大概的了解。并介绍几个成功的案例，稳定患者的情绪，使其处于接受治疗的最佳状态，最大限度地减少由于心理因素导致的治疗负效应。（2）饮食护理。嘱患者进食高蛋白、高热量、高维生素易消化的食物，术前当天可进食少量易消化的食物，避免术中化疗引起呕吐、进食过少而引起的低血糖等并发症。供给患者适当的营养和液体，维持患者水电解质平衡。（3）术前检查。协助患者完成三大常规、肝肾功能、凝血功能、输血前四项、甲胎蛋白、心电图、胸片、腹部超声及CT检查等。对于血小板过低患者，术前应输新鲜血液或血小板；对血压较高的患者先行降压治疗。（4）一般护理。术前一天训练床上大小便，耐心向患者解释排尿训练的重要性，消除其因害羞心理导致的抵触情绪，防止术后因不习惯床上排便而引起尿潴留。指导患者更换手术衣，除去饰物、内裤等，排空大小便。备好一切所需物品及药品。屏气练习：即深呼吸一口气后，停止呼吸10～15 s，然后缓慢呼出，以备术中数字减影时，使血管的图像更清晰准确。

术后第3～4天护理：（1）穿刺部位出血、血肿形成或动脉栓塞情况。除常规观察外，穿刺点护理方法采用我科牵头组织的全国多中心参与的股动脉介入穿刺术后制动时间循证护理方案：TACE术后加压包扎穿刺点，局部取消砂袋加压，制动时间由原来的24 h缩短至12～16 h，指导按时翻身，腰背部疼痛时给予按摩。观察消融穿刺处皮肤有无红肿、淤青、渗出及坏死。患者术后卧床休息24 h，予以腹带加压包扎48 h。术后2 d内不冲凉，只能擦浴，且不能做剧烈运动。（2）皮肤烧伤。严密观察患者穿刺处皮肤颜色、温度、有无烧灼感及水泡形成。保持烧伤创面清洁干燥，预防创面感染。（3）并发症的观察与护理。①栓塞后综合征：观察患者体温，一般波动在37.5～38.5℃之间，持续1周左右；无需特殊处理，一般持续3～7 d，应提前告知患者并予以预防性干预；观察患者有无恶心、呕吐、食欲缺乏等症状，遵医嘱及时对症处理，减轻不舒适感。密切观察疼痛的部位、性质、程度，并注意和其他性质的疼痛区分，疼痛综合评定超过4分影响休息者及时报告医师并给予止痛处理。②消融术后如出现胆汁漏、结肠穿孔、腹膜刺激征，有压痛、反跳痛、腹肌紧张，要立即通知主管医生处理。③肝脓肿：密切观察患者有无寒颤、高热、肝区疼痛、肝肿大，监测生命体征的变化及疼痛的演变，观察腹部体征。嘱患者卧床休息，保持舒适体位，遵医嘱应用敏感抗生素，密切观察药物的疗效及毒副作用。④肝内出血：立即嘱患者卧床休息、制动，给予氧气吸入，通知主管医生，肝包膜下出血患者应给予禁食、卧床、镇静、止血、输血、补液等治疗。⑤肝功能异常：术后密切观察患者的意识、呼吸、皮肤、巩膜有无黄染，给予保肝治疗。⑥心包填塞：密切观察患者生命体征情况，有无胸闷、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、呼吸困难等。

2.全方位的健康教育

①多元化健康教育内容，涵盖医院环境、专科特色、医护团队、专科疾病介绍、检查和化验、介入治疗的优势和注意事项、各种安全知识、药物知识、心理指导、出院后自我护理知识、饮食和运动、如何联系和定时向医护人员反馈情况、复查时间和大致项目安排。②采用集体指导方法，结合个性化指导。由肝癌专病护士分4个阶段（入院时、术前、术后和出院时）给患者进行指导。通常将依从性好的患者集中讲解和指导，对于依从性较差的患者采取个性化指导方法，最终达到健康教育的目的。通过讲解、板书、多媒体、电话、宣传册特别是新媒体手段如微信公众平台、QQ形式进行疾病的预防、治疗、护理和康复知识宣教。③医护成组共同编写图文并茂的肝癌介入治疗健康教育手册，编写过程中调查患者的需求，使用通俗易懂的语言。④为患者建立档案，入院24 h内发放肝癌介入治疗健康教育手册，专病责任护士依照手册内容在患者住院期间给予健康指导，出院前1～2 d开始出院指导，与患者交流，选择简单易行的方法进行回访。

（二）效果调查及评价方法

分别从术后不良反应、健康知识知晓率和护理满意率三个方面评价精准护理在TACE联合MWA治疗肝癌的应用效果。（1）分别在术后第1天、第2天和出院时对两组患者的术后不良反应进行调查。（2）同时发放由肝胆肿瘤介入组医护人员共同修订的肝癌介入治疗护理知识问卷，对其健康知识知晓率进行调查，问卷设置20个题目共100分。发放问卷60份，回收60份，有效回收率100%。（3）采用科室自制问卷调查护理满意率，问卷设置10个题目100分。发放问卷60份，回收59份，有效回收率98.3%。

三、统计学方法

应用SPSS18统计软件包，不良反应、健康知识知晓、护理满意计数资料采用例（%）进行描述，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者术后不良反应发生情况

观察组尿储留、恶心呕吐、腰酸背痛、失眠的发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后不良反应比较 [例（%）]

二、两组患者健康知识知晓率和护理满意率比较

观察组健康知识知晓率和护理满意率均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者健康知识知晓率和护理满意度比较[例（%）]

讨 论

1.精准护理对护士的影响：精准护理要求医护人员对护理程序优化，制定统一的标准（护理临床路径），促使责任护士学习新的专科知识和技术，以适应精准医学的发展，最大限度地为患者服务。精准护理给护理人员带来了新的理念，使护理工作更客观化、具体化、准确化，向精准、安全和高效的护理迈进。

2.精准护理对患者的影响：精准护理的目标是向人们提供更精准、安全、高效的护理健康服务，本研究通过制定临床护理路径式肝癌介入治疗护理常规和健康教育手册，对TACE联合MWA治疗肝癌患者护理程序优化，制定统一标准，针对药物监护、患者安全和心理支持采取多元化护理策略、个体化护理措施和回访方法。观察组通过实施精准护理，患者术后尿储留、恶心呕吐、腰酸背痛、失眠较对照组明显得到改善，差异有统计学意义。有效地降低了患者介入术后不良反应的发生。通过实施多元化健康教育方法，实行医护成组共同编写图文并茂的健康教育手册，入院后发给患者并详细介绍使用方法。显著地提高了观察组患者对健康和疾病的认知和知识储备，密切了护患关系，直接和间接地提高了患者的护理满意度。

3.精准护理对护理学科的影响：精准医学已逐渐渗透到医学学科发展和各项临床治疗中，为患者提供了精准、高效、安全的诊断和治疗措施。护理学科作为医学的重要组成部分之一，随着医学的发展而发展。精准医疗的实施离不开精准护理，随着微创医学和精准医疗的发展，精准护理已成为护理学发展的方向和趋势。精准护理同精准医学一样遵循精准、准时、共享、个体化四个基本要素，为患者实施最佳的优质护理服务，促进其康复和健康。在精准医学时代下，护理学科在适应时代的发展的基础上迈向精准护理，学科设置方面应加入互联网、大数据以及基因学的知识，以适应精准医学的发展[8]。

综上，本研究通过对TACE联合MWA治疗肝癌患者实施精准护理，显著地降低了患者术后的不良反应，提高了其健康知识知晓率和护理满意度，提高了介入专科护理质量，使患者得到了更加优质的护理服务。通过完善介入专科疾病临床护理路径和各项护理措施，使精准护理得到更进一步推广和应用。