胃十二指肠动脉假性动脉瘤十二指肠瘘一例报告

卢晓倩 刘雷雷 曹殿波 孙宇田

作者单位：130021吉林大学第一医院放射线科1；130033吉林大学中日联谊医院药学部2

胃十二指肠动脉假性动脉瘤临床非常少见，本例胃十二指肠动脉假性动脉瘤经肝总动脉膜覆支架积极治疗3周后，假性动脉瘤部位出现感染及肝脓肿，导致十二指肠瘘，治疗较为棘手，现将诊治过程中的警示报告如下。

1.病例报告

患者，男性，53岁，因2天前无明显诱因出现黑便、呕血（约2 000 ml）于2015年3月11日入我院。入院查体未发现阳性体征。既往高血压病史多年且控制不良，血压最高达180/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。实验室检查：血红蛋白96 g/L（正常130～175 g/L），便潜血（+++）。凝血常规、消化道肿瘤标志物均未见异常。胃镜检查：十二指肠球部内侧见巨大隆起性病变，中央见溃疡及被覆黑褐色血痂（图1）。十二指肠球部活检提示黏膜慢性炎症。随后腹部CT检查示：十二指肠内侧与胰头区见不规则形混杂密度影，大小约为9.5 cm×6.2 cm，CT值12～49 HU，其内见类圆形稍高密度影，边缘见多个点状钙化影；增强后见胃十二指肠动脉近段瘤样扩张且与远侧混杂密度影相延续，邻近的十二指肠球部内侧壁黏膜连续性中断，提示胃十二指肠动脉假性动脉瘤伴血栓形成并十二指肠瘘（图2～4）。经多学科会诊认为肝总动脉分支血管性病变且紧邻肝总动脉，若行弹簧圈栓塞假性动脉瘤可能会导致肝总动脉栓塞，进而对肝功能产生明显的影响，而行胃十二指肠动脉发出段的膜覆支架腔内隔绝假性动脉瘤可保持肝总动脉通畅，对肝功能影响较小。CTA检查时未见动脉瘤有侧支循环血管存在，家属同意于DSA下行覆膜支架治疗。DSA造影示：肝固有动脉中段外下方胃十二指肠动脉发出处见囊状造影剂充盈，经宽基底与肝固有动脉相连，未见胃十二指肠动脉及周围侧支血管，经交换导丝引入7F GUIDING导管确定动脉瘤开口位置后，沿导丝交换引入VBH060502W全覆膜血管支架并于动脉瘤开口处精确释放，再次造影囊状结构未显影、支架膨胀良好。行肝总动脉覆膜支架腔内隔绝胃十二指肠动脉，术后7 d复查CT示：术前充盈对比剂的瘤体消失，但肝总动脉覆膜支架内血栓形成而闭塞（图5）。患者一般状态良好，无阳性体征，患者及家属要求出院，复查肝功能、血常规提示：谷丙转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶、谷草转氨酶、白细胞、中性粒细胞百分比轻度增高，嘱咐出院注意事项及常规用药，遂办理出院。支架治疗术后第3周患者因间断性发热、腹胀而再次入院。查体：皮肤、巩膜轻度黄染，腹部膨隆饱满，右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢指压性水肿。再次复查腹部CT示：十二指肠与胰头区不规则形混杂密度影，其内散在气体影，与出院时CT片的混杂低密度比较明显缩小；肝左叶新现大小约10.2 cm×9.5 cm液性低密度影及气体影，肝右叶表面见限局性液体密度影并压迫邻近肝实质（图7～8）。入院后患者寒战、高热、腹胀及腹痛、黄疸持续加重，且腹穿抽出腹腔脓性液体。实验室检查血常规、凝血功能及肝肾功能均进行性恶化。虽经抗感染、输液及输血等全力对症救治，但患者于此次入院后第10天死于感染性休克。

2.讨论

内脏动脉瘤之一的胃十二指肠动脉假性动脉瘤非常少见，约占内脏动脉瘤的10%，其发生可能与动脉粥样硬化、胰腺炎、多发性大动脉炎、创伤或术后、感染、动脉中层囊性坏死、先天因素等有关[1]，而胃十二动脉假性动脉瘤十二指肠瘘临床却十分鲜见，临床上常表现为腹痛和急性上消化道出血。本例患者既往无手术及感染病史，假性动脉瘤发生可能与高血压、动脉粥样硬化有关。增强CT检查使得许多曾为不明原因的消化道出血病因得到进一步明确，并能对出血定位、毗邻结构做出很好的评价，如存在活动性出血，还可发现对比剂外溢表现。本病例以急性消化道出血入院，入院后内镜检查仅发现十二指肠球部内壁溃疡及陈旧血痂，无法明确溃疡病因，而增强CT检查明确相应部位的胃十二指肠动脉假性动脉瘤及其内继发血栓、十二指肠球部黏膜连续性中断。结合内镜与CT结果推断十二指肠球部内壁溃疡的发生为假性动脉瘤长期压迫所致，最终导致动脉瘤十二指肠瘘形成及随后出血的发生。基于CT影像显示胃十二指肠动脉瘤内存在多量血栓，所以腹部查体未能发现搏动性包块。腹痛、反复消化道出血、腹部可触及搏动性肿块为内脏动脉瘤消化道瘘的典型症状，先兆性出血常常是动脉瘤消化道瘘的前驱表现，但在该患者表现并不明显，可能为出血后自体血栓形成起到暂时性止血效果。尽管DSA动脉造影是诊断内脏动脉瘤的金标准，但多排螺旋CT增强扫描及其多平面重组技术为诊断及治疗方案抉择提供了详尽信息[2]。

图1 胃镜下示十二指肠球部小弯侧见巨大隆起型病变，中央见溃疡，被覆黑褐色血痂

图2～4 增强CT（图2、3）及重建像（图4）示胃十二指肠动脉近段管腔囊梭状扩张并见相延续的囊样低密度影及钙化灶，与其相连的十二指肠球部内侧壁黏膜连续性中断（图3箭头所示）

图5～6 血管腔内治疗后1周复查示胃十二指肠动脉瘤消失，但植入的附膜血管支架腔内未见对比剂充盈

图7～8 血管腔内治疗后3周后复查，十二指肠动脉瘤显著缩小且局部出现气体密度影（箭头所示），而肝左叶出现较大脓肿、肝右叶被膜下积液并压迫邻近肝实质

作为急症的内脏假性动脉瘤性消化道出血，临床患者病死率较高，明确出血的部位和性质后，必须采取针对性治疗措施如血管腔内治疗、内镜止血或内科药物治疗、外科手术等[3-4]。对于内脏假性动脉瘤患者，传统的外科手术治疗难度大、风险高或患者存在高危手术风险，可选择血管腔内治疗，如经导管栓塞术和覆膜支架植入术等，且覆膜支架置入的优点在于将假性动脉瘤隔绝于循环之外并保证远端脏器供血及侧支循环建立时间[3-4]。但对于内脏假性动脉瘤合并消化道瘘患者，其治疗选择更富有挑战性，覆膜支架远期效果值得进一步商榷。本病例腔内治疗术后3周复查假性动脉瘤虽明显缩小，但出现覆膜支架闭塞、瘤区腹腔感染及肝脏脓肿，最终患者死于感染性休克。本例患者的诊治过程带来的警示：多排螺旋CT增强检查可明确诊断内脏假性动脉瘤合并消化道瘘患者，但其临床治疗面临巨大挑战。