透视下球囊扩张术治疗婴幼儿食管良性狭窄的临床疗效分析

周少毅 张靖

食管良性狭窄是指由于各种原因引起食道全程或局限性的管腔缩窄并引起进食后呕吐或完全不能进食等症状的一组疾病。儿童食管狭窄的发生原因主要有：原发性食管狭窄、食管外科手术后、胃食管反流致瘢痕性狭窄以及食管化学性灼伤后狭窄[1]。食管良性狭窄的传统治疗方法通常为食管探条法和手术切除，但上述方法的疗效不显著且发生严重并发症的几率较大。近几年随着透视下球囊扩张术（fluoroscopic balloon dilation，FBD）在临床上逐渐被推广应用，其在成人食管狭窄治疗中取得了较好的临床效果[2]。但FBD在婴幼儿食管良性狭窄中的治疗效果和安全性的研究报道较少。本研究对我院采用FBD治疗婴幼儿食管良性狭窄的资料进行回顾性分析，以评估其疗效及安全性。

资料与方法

一、一般资料

选取我院2007年7月至2015年12月收治的食管良性狭窄患儿53例，其中男37例，女16例。第一次就诊时年龄0.1～7.5岁，中位年龄3.8岁。按照病因将研究对象分为两组，其中食管腐蚀性狭窄组14例，食管吻合口狭窄组39例。所有患儿术前均行食管X线钡餐造影检查以确诊为食管狭窄。同时排除有食道瘘和严重食道炎者。

二、方法

所有患儿入院后完善术前检查，明确食道狭窄情况，包括狭窄段部位、长度和狭窄程度。狭窄程度由狭窄指数（SI）计算得出：SI=1-SD/OD（SD：狭窄段直径，OD：远端正常食管直径）[3]。术前根据患儿食管的狭窄部位、狭窄程度定位选择相应直径的球囊导管。为防止患儿术中反流误吸，必须采用气管插管全麻方式。麻醉成功后，在DSA机器透视引导下，操控导丝经食管狭窄部进入胃内，再引导扩张导管将球囊置于食管狭窄部位并固定，退出引导丝[4]。经导管在球囊内注入50%非离子造影剂。压力大约自0.5个大气压起逐渐增加至3个大气压，并短时间维持球囊充盈。观察到狭窄食管在扩张球囊中部出现“囊腰”，并在加压后逐渐变浅直至消失。然后快速抽出造影剂，使扩张球囊萎缩。重复上述操作连续进行3次扩张，维持时间分别为3 min、5 min和10 min。扩张结束后用非离子造影剂行食道造影，以了解扩张即刻效果及有无食管破裂等并发症。整个操作过程约0.5 h。操作结束后，患儿送至麻醉后复苏室观察直到苏醒。球囊扩张术后24 h开放半流质饮食，48 h后常规饮食。分别在扩张治疗1周和1个月后进行X线钡餐食道造影，了解食管狭窄段改善情况。

三、观察指标

疗效判断：①食道扩张短期效果由食道造影检查确定，食管狭窄段的狭窄指数降至10%以下者为扩张有效。②远期效果主要通过随访患儿进食改善情况和体质量增加情况确定。患儿经球囊扩张术后3～6个月期间，所进食物由流质到半流质进而到固体，呕吐症状有所改善，体质量明显增长者为治疗有效；反之，若吞咽困难无明显改善，且食道钡餐造影显示食管狭窄段仍存在者，为治疗无效[5]。

四、统计学分析

采用SPSS 19.0进行数据统计分析，两组计数资料（如扩张次数、疗效）的比较采用χ2检验；检验水准α=0.05（双侧）。

结 果

53例患儿共进行了187次球囊扩张，每个患儿平均扩张3.5次（范围1～11次）。球囊导管直径范围为6～20 mm。平均食管狭窄直径为4.0 mm（范围1～8 mm）。

食管腐蚀性狭窄组14例中全部为食管两段或两段以上狭窄，狭窄长度平均为102.5 mm（范围73～124 mm）。食管吻合口狭窄组39例中全部为食管单一狭窄。14例食管腐蚀性狭窄组患儿均需经过两次及以上扩张，扩张成功14例（100%）。39例食管吻合口狭窄组患儿中，1次扩张成功11例（28.2%），两次及以上扩张成功28例（71.8%）。两组的扩张次数差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。所有患儿术后行钡餐影像学检查显示钡剂均通过顺利，狭窄段显著扩张，扩张前、后造影结果见图1。

食管腐蚀性狭窄组进行两次以上FBD的平均间隔期为3.2个月（范围1～6个月），食管吻合口狭窄组进行两次以上FBD的平均间隔期为4.1个月（范围1～7个月）。

所有患儿术后随访6～18个月，其中42例经FBD治疗后有效，总有效率为79.2%（42/53），其中腐蚀性狭窄组8例（57.1%）患儿和吻合口狭窄组34例（87.1%）患儿临床症状明显改善，均能恢复普通饮食，生长发育与同龄儿童相比无明显差异；吻合口狭窄组患儿FBD治疗有效率（87.1%）高于腐蚀性狭窄组（57.1%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。两组患儿治疗过程中均未发生食道穿孔等严重并发症。

表1 两组患儿行球囊扩张术扩张次数及疗效比较 （例）

图1 典型病例（男，7个月，食道闭锁术后吻合口狭窄）行球囊扩张术治疗前后造影图

讨 论

食管良性狭窄形成的原因主要是黏膜下层受到损害，导致瘢痕形成，发生狭窄。食管闭锁是儿童常见的食道先天性畸形，发生率为1/2500～1/4500[6]，而食管吻合口狭窄是食管先天性闭锁手术后的常见并发症，发生率可高达30%～50%[7-9]。食管腐蚀性狭窄通常由于误服强酸或强碱等化学试剂后引起食道黏膜及食管壁灼伤而导致的瘢痕狭窄[10]。早期治疗食管良性狭窄往往采取外科手术治疗，但手术治疗食管狭窄引起的并发症较多，如可能因吻合口狭窄而需再次手术，术中可能遇到粘连等问题。后期采用探条或塑料扩张器经食管镜进行扩张，操作较为繁琐，较硬的探条可能引起婴幼儿较薄弱的食管壁损伤甚至穿孔[11]。透视下FBD则可避免上述缺点，通过导丝引导，不同规格的球囊导管都可较满意的到达食管狭窄部位，并可根据狭窄情况选择不同规格的球囊对狭窄部位均匀垂直施压，进行有效扩张。

儿童FBD的实施需要在气管插管全麻下进行，以防止术中反流误吸。在球囊扩张食管狭窄时，应选择适当直径的球囊，原则上应依次增加球囊的直径，增加的幅度不宜过大，一般为2～3 mm。扩张维持的时间不宜过长，一般维持时间以1～10 min为宜。在食管扩张后应与狭窄部位扩张前的造影相比较，进一步选择相应适宜直径的球囊导管。食道扩张术治疗的主要并发症包括因食道全层撕裂而导致气胸、食道纵隔瘘以及食道夹层。相比探条扩张术所造成的穿孔来说，FBD可较大幅度的减少剪切力，引起的食管穿孔发生率要低得多[12]。预防食道全层撕裂的最重要措施是术前根据食道造影选择最合适的球囊，以防食道过度扩张而发生严重撕裂伤。国外研究中对于降低球囊扩张术中食道穿孔及破裂的风险提出以下建议：使用比狭窄段长的球囊；球囊直径要和狭窄食道的宽度匹配，缓慢增加球囊直径；不要在一次扩张中使狭窄食道达到正常宽度；两次扩张间隔时间为1周；球囊压力不要超过3个大气压[13]。

近年关于FBD治疗食管良性狭窄的多项临床研究认为，FBD是食管狭窄首选的有效、安全且具有较低并发症的治疗方案[14]。Uygun等[15]对38例食管腐蚀性狭窄患者进行FBD治疗，随访4～96个月，结果表明27例（75%）取得显著疗效，1例（3%）需要进行进一步扩张治疗，5例（13.2%）出现食道穿孔并发症。Youn等[13]对14例食管腐蚀性狭窄患者进行FBD治疗，随访1～79个月，结果表明2例（14%）长期疗效显著，8例（57%）取得短期疗效。Thyoka等[16]对103例食管闭锁术后食管狭窄患者进行FBD治疗，随访0.5～11年，成功治疗并改善了93例（90%）患者食管狭窄情况，有2例患者（2%）出现食道穿孔的并发症。Raitio等[17]对137例食管闭锁术后吻合口狭窄患者进行FBD治疗，随访0.14～15.5年，99例（74%）吻合口狭窄患者疗效显著，17例（13%）患者症状得到中等程度改善，10例（7%）患者需要进一步扩张治疗，5例（4%）患者需要进行胃造瘘及小肠造瘘治疗。Yeming等[18]对20例食管狭窄患者（10例食管闭锁术后吻合口狭窄，10例腐蚀性食管狭窄）进行FBD治疗，总体治疗有效率为85%，其中10例吻合口狭窄患者随访6～42个月症状完全缓解，有效率为100%；7例食管腐蚀性狭窄患者随访6.5～36个月症状缓解，有效率 70.0%，1例（5%）发生食道穿孔。上述的多项临床研究表明FBD治疗食管良性狭窄的总体有效率范围为71%～90%，而食管破裂率范围为0～13.2%。同时也表明化学灼伤所致食管瘢痕狭窄与食管闭锁术后吻合口狭窄不同，后者经过球囊扩张可得到较好的疗效，而腐蚀性狭窄多为长段型狭窄或多发狭窄，需要进行多次扩张及缩短手术的间隔时间。这与本研究结果一致，本研究中食管良性狭窄患儿扩张成功率达100%，8例（57.1%）食管腐蚀性狭窄患者和34例（87.1%）吻合口狭窄患者临床症状明显改善，基本上均能恢复普通饮食，生长发育与同龄儿童相比无明显差异，本研究FBD治疗总有效率为79.2%，食管破裂率为0。本研究表明FBD治疗食管腐蚀性狭窄和吻合口狭窄具有较好的疗效，特别对于食管闭锁术后吻合口狭窄的治疗效果更显著。

综上，FBD治疗婴幼儿食管良性狭窄，特别对于食管闭锁术后吻合口狭窄的临床疗效显著，且该治疗方法安全易操作，临床应用和推广价值高。