腹腔镜胆道手术治疗胆囊结石合并胆总管结石临床观察

陈江洪

（重庆市九龙坡区中医院，重庆 400060）

胆总管结石70%～90%可采用微创外科技术完成，治疗成功率79%～97%［1］。特别是近10年来，外科3镜（腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜）的联合应用使胆道结石的治疗进入了一个微创化的时代。胆总管结石的处理常见有3种方法，即常规开腹胆道探查T管引流术和腹腔镜胆道探查术以及十二指肠镜经十二指肠乳头切开取石术3种手术方式可以选择。我院对开腹和腹腔镜胆总管手术进行了探索，通过两种手术对比分析研究，应用以不同方法治疗胆囊结石合并胆总管结石68例，总结如下。

1 临床资料

共68例，均为我院2010年至2017年11月胆囊结石合并胆总管结石患者，随机分为观察组和对照组各34例。开腹组男11例，女23例；年龄28～75岁，平均（43.9±11.6）岁；有黄疸史8例，慢性支气管炎、肺气肿3例，冠心病2例，高血压5例，糖尿病2例，既往上腹部手术史3例。腹腔镜组男15例，女19例；年龄23～78岁，平均（44.8±10.6）岁；有右上腹疼痛合并黄疸病史5例，慢性支气管炎、肺气肿3例，冠心病合并高血压2例，糖尿病2例，既往上腹部手术史1例。两组性别、年龄、并发症比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①有反复发作的上腹痛、消化不良症状。②术前均具有典型右上腹疼痛病史，胆囊结石合并胆总管结石，经彩超、CT或MRI确诊。

排除标准：①保胆意识强烈，拒绝胆囊切除；②术前合并急性胆管炎、急性胰腺炎；③合并严重内科疾病；④有严重肝功能障碍；⑤有凝血功能障碍。

2 治疗方法

腹腔镜组：行腹腔镜胆囊切除术（LC）。全身麻醉，患者头高20º～30º、左倾20º体位。常规四孔法操作，首先脐部用10mm套管针穿刺，置入30º腹腔镜，在腹腔镜监视下于剑突下约2cm偏右、右锁骨中线肋缘下2cm、右腋前线下2cm处分别插入10mm、5mm、5mm套管，分别置入电凝钩、抓钳，分出胆囊管和胆囊动脉，确认胆囊管与胆总管、肝总管三者之间关系后，在距胆总管0.5cm处用可吸收夹夹闭胆囊管但是不用切断（以利于手术中牵拉胆囊），确认胆囊动脉后夹闭并切断，仔细剥离胆囊床，电凝止血。腹腔镜下常用的胆总管探查方式全部以胆总管切开。探查胆总管，先穿刺胆总管抽出胆汁确认后，用微型剪刀纵行剪开1段胆总管前壁，切口一般为1.0～1.5cm，纤维胆道镜送入胆总管内，探查肝内外胆道，用内镜取石网篮取出胆总管内结石及二级肝管内结石，留置T管。镜下用4/0无损伤可吸收缝线缝合胆总管前壁，常规进行注水试验检查胆总管缝合处有无渗漏，切断胆囊管，胆囊送病理检查。T管长臂自右肋缘下锁骨中线穿刺孔引出，腹腔内均留置引流管于温氏孔，腹腔引流管一般在术后2～7天拔除。术后1个月余行T管造影，若胆管内无残余结石拔除T管。如胆管内有残余结石，术后经T管窦道胆道镜取石。

开腹组：行传统开腹手术。全身麻醉，取右肋缘下斜切口或右上腹经腹直肌纵行切口（长10～15cm），探测胆囊、胆管及结石情况，分离胆囊三角，游离胆囊动脉及胆囊管。结扎、切断胆囊动脉和胆囊管并去除胆囊，胆囊床彻底止血。完成胆囊切除术后于胆总管十二指肠上段细针穿刺确认后，纵行切开胆总管1.0～1.5 cm，用取石钳取出结石，若取石钳取石困难可在纤维胆道镜下用取石网篮取石，取净结石后生理盐水反复冲洗胆总管。胆总管安置T管，缝合胆总管切口，温氏孔放置血浆引流管。术后30天行T管造影，证实胆管无残余结石后拔除T管。如胆总管内有残余结石，经T管窦道胆道镜取石。

3 观察指标

观察切口大小、手术时间、术后通气时间、术后并发症发生率、术后住院时间、住院总时间、住院费用。

用SPSS11.2统计软件进行分析，计量资料用t检验，计数资料用χ²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 治疗结果

手术切口比较。观察组为（3.1±2.5）cm、对照组为（14.2±6.5）cm，观察组切口小于对照组（P＜0.05）。

术后并发症比较。观察组术后并发胆漏1例、术后残余结石1例、术后并发症发生率5.8%。对照组术后并发切口感染6例、切开裂开1例、术后并发症发生率20.6%。术后并发症发生率观察组低于对照组（P＜0.05）。

手术时间、术后通气时间、术后住院时间、住院总时间、住院费用比较见表1。

表1 两组手术时间、术后通气时间、术后住院时间、住院总时间、住院费用比较 （±s）

表1 两组手术时间、术后通气时间、术后住院时间、住院总时间、住院费用比较 （±s）

注：与开腹组比较，△P＜0.05。

住院费用（元）开腹组 34 121.7±54.2 2.68±1.2 8.6±2.36 10.5±4.2 10598±3364腹腔镜组 34 86.02±42.1△ 1.26±0.45△5.8±1.3△ 8.9±1.2△ 10261±1431组别 例 手术时间（min）术后通气时间（d）术后住院时间（d）住院总时间（d）

随访结果。观察组34例获得随访，对照组32例获得随访，2例失访。两组均随访6～12个月，随访期内均未发现胆漏、胆管狭窄、残留结石。

5 讨 论

微创外科具有创伤小、恢复快、安全、患者易接受等优点，现已广泛应用于临床［2］。目前临床应用腹腔镜下胆总管探查取石术治疗胆囊结石合并胆总管结石已被接受。我院在近几年中在腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石手术中做了大量的工作，对于过去的开腹手术进行了比较。研究结果表明，观察组切口长度、手术时间、术后通气时间、术后住院时间、总住院时间均显著少于对照组，特别是切口的长度给患者带来的不仅仅是几个小戳孔的伤口，最大的弧形切口隐藏在肚脐缘处，愈合后几乎可达到无瘢痕的效果，从而避免了切口瘢痕所造成的心理创伤［3］。并发症发生率也明显低于开腹组，因此腔镜胆总管切开取石术安全可靠，疗效确切。同时，腹腔镜手术住院时间短，加决了床位的周转率和使用率，提高了卫生资源的利用率。