益气活血利水通络法治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿疗效观察

佟 蔷，王文君，王志华

（1.天津中医药大学研究生院，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院外四科，天津 300193）

乳腺癌术后上肢淋巴水肿 （ Breast cancer-related lymphedema，BCRL） 是乳腺癌术后的主要并发症之一，主要病因有腋窝淋巴结清扫、术后放疗、术后血肿压迫等造成的淋巴管断裂和变形［1］。目前，乳腺癌术后淋巴水肿的治疗以物理疗法为主，其中以综合消肿疗法（Complex decongestive therapy，CDT）为国际公认的标准疗法［2］。本研究用益气活血利水通络法治疗BCRL效果较好，报道如下。

1 临床资料

共36例，均为2016年9月至2017年9月天津中医药大学第一附属医院门诊就诊的女性BCRL患者，随机分为试验组和对照组各18例。试验组年龄（47.17±5.36）岁，病程（3.61±1.24）年。对照组年龄（47.67±3.60）岁，病程（3.56±1.34）年。两组年龄、病程和治疗前评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

西医诊断标准：参照美国理疗协会标准。0期为戴戒指和手表困难，患侧较健侧上肢肢周径增加0～1cm。1期为不能戴戒指和手表，患侧较健侧上肢周径增加1～2cm。2期为不能戴戒指和手表，肿胀明显、影响功能，患侧较健侧上肢周径增加2～4cm。3期为不能戴戒指和手表，肿胀明显、影响功能，反复皮肤感染和蜂窝织炎，患侧较健侧上肢周径增加大于4cm，皮肤色素沉着。

中医诊断标准：辨证为气虚血瘀型。症见神倦懒言，声低气短，面色无华或萎黄，舌淡紫或暗红边有瘀斑、苔薄白，患侧脉难触及，健侧脉沉涩无力。

纳入标准：①符合西医诊断标准中“2期”标准；②符合中医诊断标准；③年龄35～55岁；④病程小于等于5年；⑤如果已经接受过其他治疗，经过5天以上的洗脱期。

排除标准：①有认知和沟通功能障碍、精神疾病或不能配合治疗；②重要脏器功能不全或脏器衰竭；③双侧乳腺癌；④上肢有手术史、外伤史；⑤有血栓性、心源性、肾源性、营养不良性等水肿症状；⑥有上肢静脉血栓；⑦患肢存在癌栓或远处转移；⑧既往有中药或中药制剂过敏史、皮肤过敏史或过敏体质；⑨处于孕期或哺乳期；⑩并发其他急性炎症性皮肤病；术后复发。

2 治疗方法

试验组：以活血化瘀利水通络为法。①中药汤剂内服。黄芪30g，当归15g，川芎10g，姜黄10g，丝瓜络30g，鸡血藤30g，半枝莲15g，露蜂房10g，马鞭草15g，汉防己20g，茯苓皮15g，白术15g，桑枝15g，地龙10g。由天津中医药大学第一附属医院煎药房代煎，每剂煎300mL，平均分为两包，每包150mL，早晚餐后0.5h各服1包。②中药膏贴外敷。活血化瘀膏局部外敷，每次6～8h，每日1次。活血化瘀膏为天津中医药大学院内制剂（津药制字Z20070697号），由天津中医药大学乳腺外科门诊统一提供。

两组均持续治疗4周，共28次。症状消失可以停止治疗。于治疗后第14、28天及治疗后12周随访3个时间点进行观察，记录观察指标。

3 观察指标

水肿程度。上肢周径。5点测量法取掌横纹水平、腕横纹水平、腕横纹上10cm水平、肘横纹水平、肘横纹上10cm水平分别测量健侧、患侧上肢周径。

疼痛程度。以VAS评分，满分10分。

水肿程度的记录。取每次记录时5个测量点患侧周径与健侧周径差值的平均数记录，用以反映每次记录时的水肿程度。

疼痛程度的记录。疼痛VAS评分计分，满分10分。

4 疗效标准

痊愈：症状体征消失或基本消失，疗效指数大于等于90%。显效：症状体征明显改善，疗效指数70%～90%。有效：症状体征均有好转，疗效指数30%～70%。无效：症状体征无明显改善，疗效指数小于等于30%。

5 治疗结果

两组治疗前后水肿程度比较见表1。

表1 两组治疗前后水肿程度比较 （cm，±s）

表1 两组治疗前后水肿程度比较 （cm，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05；治疗14天与治疗28天比较，△P＜0.01。

组别 例 治疗前 治疗14天 治疗28天 随访试验组 18 2.23±0.60 1.55±0.40* 0.86±0.26*#△ 0.86±0.27*#对照组 18 1.98±0.30 1.54±0.27*1.27±0.3*△ 1.31±0.30*t 1.606 0.048 -4.280 -4.848

两组治疗前后水肿消退疗效比较见表2。

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表2 两组治疗前后水肿消退疗效比较 例（%）

两组治疗前后疼痛程度比较见表3。

表3 两组治疗前后疼痛程度比较 （分，±s）

表3 两组治疗前后疼痛程度比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05；本组治疗14天与治疗28天比较，△P＜0.05。

组别 例 治疗前 治疗14天 治疗28天 随访试验组 18 1.24±0.82 0.42±0.46*#0.16±0.30*#△ 0.13±0.24*#对照组 18 1.33±0.76 0.87±0.50* 0.76±0.49*△ 0.67±0.41*t-0.336 -2.764 -4.496 -4.761

6 讨 论

乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤，发病率也位居我国女性恶性肿瘤首位，并且有逐年上升的趋势。目前，手术仍是治疗乳腺癌的重要手段。国外研究表明，乳腺癌术后2年内发生BCRL的概率为13.5%，而在术后5年将达到30.2%、10年将达到41.1%［5］，从而使BCRL成为乳腺癌术后的严重、长期并发症。

乳腺癌属中医“乳岩”范畴。薛立斋在《薛氏医案》中提出：“乳岩乃七情所伤，肝经血气枯槁之证。因肝脾郁怒，气血亏损故也。”表明乳岩之病，根本在于气血亏虚。而BRCL属于乳腺癌的并发症之一，其人也必是气血亏虚之身。乳腺癌手术治疗之后，患者正气更虚，又有金刃所伤而致出血、血瘀。气虚则血不得运，血行不畅则致血瘀。血瘀反之又加重气虚、阻碍气机运行，正如《医林改错》所言：“元气正虚，必不能达血管，血管无气，必停留而瘀”。故乳腺癌术后患者主为气虚血瘀之体。又因患者情志恚怒，郁郁不得舒，肝失疏泄，脾失运化，气血津液运行失调，则有津液失常，泛溢肌肤，而致水肿之证。故治疗时既要调理气虚血瘀之体，又要兼顾水肿之证。故用益气活血、利水通络为治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的根本大法。

内服方中黄芪补气升阳、利水退种为君，当归、川芎、行气活血为臣，辅以汉防己、茯苓皮、桑枝利水消肿，更添半枝莲、马鞭草化瘀利尿，白术补脾燥湿，鸡血藤、地龙舒筋通络，丝瓜络健脾除烦，露蜂房、姜黄止痛。诸药合用，共奏益气活血、利水通络之功。

外治活血化瘀膏以乳香、没药、透骨草、细辛、伸筋草、红花、姜黄、蒲黄炭、当归、丹参、肉桂为主要成分，有活血化瘀、舒筋活络、消肿止痛之效，可以缓解患处的瘀血、肿胀等，对治疗BCRL起到一定的辅助作用。

现代药理研究证明，黄芪有促进细胞代谢和明显的利尿作用，可以增强机体免疫力，而半枝莲提取物能有效抑制多种肿瘤细胞的生长和增殖［6］，减缓乳腺癌的复发。

益气活血利水通络法与CDT疗法均能改善BCRL的水肿症状以及缓解患肢疼痛。缓解水肿程度益气活血利水通络法的疗效在治疗28天时好于CDT疗法，表明欲达到理想治疗效果至少需要连续治疗4周。水肿程度试验组有效率大于对照组，表明益气活血利水通络法缓解水肿程度的疗效优于CDT疗法。益气活血利水通络法能使疼痛VAS评分持续下降，而CDT疗法在治疗14天至28天疼痛VAS下降幅度不及益气活血利水通络法。

综上所述，益气活血利水通络法治疗BCRL疗效优于CDT疗法。