温胆汤加减结合杵针治疗非痴呆型血管性认知障碍临床研究

曾莉莉，黄红梅，罗友悟

（广东省第一荣军医院神经康复科，广东 广州 510000）

血管性认知障碍（VCI）泛指脑血管病后的获得性智能损害，包括所有缺血性和出血性脑血管病，是一类引起的从轻度认知障碍到痴呆的综合征［1］。临床上分为三个类型，血管性痴呆，混合性痴呆和非痴呆型血管性认知功能障碍（VCIND）。VCIND是痴呆的前期阶段，而有46%的VCIND会发展成痴呆，52%死亡［2］。VCIND临床发病比较隐匿，理解能力出现轻度的损害，近期记忆力有下降，注意力和执行力也有不同程度的损害［3］。本研究中用温胆汤加减联合杵针治疗VCIND较好，报道如下。

1 临床资料

共60例，均为2016年3月到2018年1月广东省第一荣军医院神经康复科住院部患者，分为两组各30例。治疗组男15例、女15例，平均年龄（68.70±2.38）岁，平均病程（5.97±1.07）月，平均受教育年限（6.53±1.22）年。对照组男15例、女15例，平均年龄（68.77±2.53）岁，平均病程（6.00±1.05）月，平均受教育年限（6.63±1.27）年。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

中风痴呆前期诊断标准［4］：①记忆能力（包括记忆近事和远事）能力减退；②判断力下降；③计算力下降；④空间和结构识别力下降；⑤语言表达力下降；⑥个性改变，如表情淡漠，自私狭隘，顽固固执，易于激动或暴怒等；⑦抽象思维能力下降；⑧人格改变，如道德伦理缺乏，不知羞耻；⑨年龄多在60岁以上；⑩病程发展缓慢，病程长。

中医辨证标准：辨为痰瘀阻络证。主证为健忘，呆滞；兼证为脾气易怒，神疲懒言，肢体发麻，舌质暗红、紫暗或有瘀斑、瘀点，脉涩或弦滑。同时具备主证1项以上（包含1项）及兼证1项以上则符合痰瘀阻络证辨证标准。

西医诊断标准：根据2007年中国血管性认知功能障碍专家共识中提出VCIND的诊断标准［5］：①达不到痴呆诊断标准；②脑血管疾病后出现的认知功能损害，起病突然，有一定的发展过程；③有动脉粥样硬化证据，有头颅CT或MRI影象学改变；④有冠心病、高血压病、糖尿病等血管性危险因素。

纳入标准：①年龄65～75岁，非文盲；②符合西医诊断标准，中医辨证为痰瘀阻络型。③可以配合治疗及评定。

排除标准：①由于脑肿瘤、癫痫等原因造成的认知功能损害；②血管性痴呆；③存在抑郁、焦虑等精神障碍；④文盲；⑤同时在服用改善认知的药物。

2 治疗方法

两组均行脑血管病基础治疗，如口服抗血小板聚集药及降脂药，严格控制血压、血糖等危险因素。

治疗组加用温胆汤结合杵针治疗。①温胆汤内服。法半夏15g，枳实15g，竹茹15g，茯苓30g，橘皮10g，炙甘草6g。瘀血重加泽兰10g，路路通15g；痰湿重加厚朴15g，苡仁20g；气虚加党参或太子参20g，黄芪30g，阳虚加肉苁蓉15g，巴戟10g。每日1剂，加水2碗，武火煎沸后改文火，煎成半碗，再重复步骤，合成1碗后分2次服，连服4周。②杵针治疗。取穴按《杵针学》选定穴位，［6］选取百会八阵和头部河车路。百会八阵以百会为中宫，以百会到印堂的长度为半径，画1个圆圈，把这个圆分为8个等份，形成八阵穴，即为外八阵。再把圆心到外八阵的距离分为3等份，分别画2个圆圈，即为中八阵和内八阵。内、中、外八阵上的穴位就形成了百会八阵。头部河车路计7条，中间从印堂至大椎，第2条起自目内眦，第3条起自瞳仁正中，第4条起自目外眦，皆止在相对应的大椎旁，左右对应加正中的大椎线共7条。用“太极牌”杵针（由成都中医药大学针灸推拿培训中心生产），为铜质针具。杵针的持杵方法分执笔式和直接式法，行针方法则又有寻按行杵法和指压行杵法。在持杵和行杵的基础上，常用以下几种手法：a.点叩手法：持杵通过手腕的活动对病位进行反复点扣，以叩至皮肤潮红为度。b.升降手法：行杵时针头接触腧穴的皮肤上，作一上一下的上推及下退的手法操作。c.开阖手法：行杵时杵针头接触腧穴皮肤，逐渐贯力达于针尖，渐向下进杵为开，随之将杵针缓慢向上体而不离开腧穴皮肤为阖。d.运转手法：行杵时作顺时针或逆时针方向的环形运转。e.分理手法：杵针尖紧贴在腧穴上作左右分推为分，上下退推为理。患者取端坐背靠位，施术者右手持杵针，取持笔法或直握法，按行杵方法之寻按法行杵。先行点叩百会八阵穴（15min）→次行分理手法头部河车（7-8min）→再运转百会八阵穴（7～8min），行杵力度以杵尖力透皮肉为度，以患者自觉酸、麻、胀、重针感外及刺激部位皮肤潮红、局部温热感为度，每次30min，每天1次，4周为一疗程。

对照组加用尼莫地平片（德国拜耳公司生产，国药准字H20003010）30mg，1日3次口服，共服4周。

3 观察指标

用蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）和日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）进行评分。MoCA用于评估认知功能，总分为30分，小于26分为已出现认知损害，大于等于26分为尚未出现认知损害。ADL量表评估日常生活自理能力，总分为100分，在于60分为生活大部分自理，41～60分为生活小部分自理，小于40分为生活大部分不能自理。

用SPSS17.0统计学软件包进行处理分析，计量资料以（±s）表示，用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 治疗结果

两组治疗后MoCA及ADL评分见表1。

表1 两组治疗前后MoCA评分及ADL评分比较 （分，±s）

表1 两组治疗前后MoCA评分及ADL评分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 MoCA评分 ADL评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 30 24.90±0.71 26.63±0.76*△ 61.00±2.75 68.67±3.69*△对照组 30 24.97±0.56 25.73±0.69* 60.50±4.22 64.33±4.09*

5 讨 论

血管性认知障碍属中医“健忘”、“癫狂”、“郁症”等范畴。罗增刚等［7］认为痴呆发病的原因是年老肾精亏虚，中风的病理基础上复加情志，饮食，劳倦等因素而致，本病病位在脑，风、火、痰、瘀等病邪损伤脑髓，气血精气不能上输清窍，导致痰瘀浊气杂于脑髓而成痴呆。病理特点为虚实夹杂。提出发病的病因病机与以下几点有关即脏腑虚损、痰瘀阻窍，风火痰瘀、兼夹为患，气虚痰阻、肝阳上冲。张綦慧等［8］研究表明血管性认知障碍多因痰瘀互结，夹杂其他邪气，化火生风，郁结成毒，损害脑络，败坏脑髓，最终发展成痴呆。

温胆汤出自《三因极一病证方论》有理气化痰，和胃利胆功效。现代药理研究表明其可通过改变神经递质的数量，稳定内环境，改善脑供，清除自由基，从而起到保护脑组织，修复神经元的作用［9］。温胆汤方中半夏燥湿化痰，降逆和胃；竹茹清胆和胃，止呕除烦；枳实、橘皮理气化痰，使气顺则痰自消；茯苓健脾渗湿，湿祛则痰不生；甘草益脾和中，调和诸药。诸药合用，可使毒解痰祛瘀消络通，气通血行，脑窍得养，窍开神醒。

杵针疗法是按照“实则泻之，虚则补之”的原则，选择主穴与配穴，并随症加减，以达到疏通经络、气血，调整阴阳的目的。杵针与其他治疗方法相比其长处为①容易操作。只需要具备基础的针灸知识，掌握杵针不同的特殊穴位和手法就可以进行临床操作。②无创性。临床杵针治疗没有创伤，容易接受。③符合中医整体观。能达到疏通经络、气血及调整阴阳的效果。晋松［10］等研究发现，杵针可调畅经脉气血，畅通气机。卢静［11］等用杵针治疗脑动脉硬化症，与传统针刺组比较，两组总有效率均达到90%以上，但治愈率，临床症状改善杵针要明显优于传统针刺。百会八阵及头部河车路走行于头顶连后项背，为阳气走行的通道，“头为诸阳之会”，阳气是人体生命的源动力，阳气走行通畅则疾病自除。对头部百会八阵及头部河车路施杵可以达到疏通全身阳气，调达气机，改善气血运行，改善认知，平衡阴阳的作用。

温胆汤加减联合杵针治疗卒中后轻度认知功能障碍疗效显著，且安全。