实脾饮加减治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变疗效观察

曹兴伟，李 妍，张 霞，李群英

（西南医科大学附属中医医院眼科，四川 泸州 646000）

中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy，CSC），又称中浆，其发病原因是视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）屏障功能失常而形成的黄斑部视网膜神经上皮脱离，以自觉视物变形、变暗和视力减退等为症状的黄斑病变［1］，多见于20～50岁的青年，男性较女性高7倍以上［2］。笔者用实脾饮加减治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变取得满意效果，报道如下。

1 临床资料

共61例，均为2015年1月至2017年9月西南医科大学附属中医医院眼科门诊收治的中心性浆液性脉络膜视网膜病变单眼发病患者，随机分为研究组和对照组。研究组31例，男26例、女5例；年龄33～60岁，平均（45.2±7.5）岁；病程4天～28个月，平均（11.3±7.4）个月。对照组30例，男25例、女5例；年龄28～59岁，平均（43.7±8.2）岁；病程8天～31个月，平均（11.6±6.9）个月。两组性别、年龄及病程比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：依据《中西医结合眼科学》［3］、《眼科学》［1］及 《中医病证诊断疗效标准》［4］中浆诊断标准。①主观感受：视物模糊、视力下降、视物变暗、变形、变小、变远等症状，伴有中央相对暗区；②眼底检查可见黄斑区呈晕轮状改变，见1～3PD大小的圆形或椭圆形扁平盘状浆液性脱离区，黄斑中心凹光反射消失；③荧光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，FFA）检查：造影过程中黄斑区周围或视网膜浆液性脱离区内至少一个强荧光点（荧光素渗漏），呈墨迹样弥散扩大，晚期可见病变区荧光素染料积存；④光学相干断层扫描（Optical CoherenceTomography，OCT）：黄斑盘状脱离区视网膜隆起，黄斑中心凹消失，其下见低反射液性暗区，或伴有RPE层脱离隆起；⑤眼部检查眼前节无任何炎症改变。

纳入标准：①经检查均符合以上诊断标准，且单眼患病；②发病前或发病后均未接受激素治疗；③非过敏性体质，且年龄大于18岁，能顺利完成荧光素血管造影；④知情并同意自愿参加。

排除标准：①不符合中浆诊断，双眼患病；②入组前或入组后运用皮质类固醇相关激素药物；③患有严重的高血压，糖尿病、心脏病及肝肾功能异常等；④严重过敏性体质，无法完成荧光素眼底血管造影；⑤其他眼科相关疾病，如视网膜脱离、中晚期白内障、 葡萄膜炎等疾病影响视功能；⑥未按规定治疗或采用了其他方式影响疗效评价及资料不全无法判定疗效；⑦妊娠及哺乳期；⑧患有精神类疾病；⑨不能完成随访者或治疗过程依从性较差。

2 治疗方法

研究组用实脾饮加减。白术15g，厚朴10g，木瓜10g，木香6g，草果6g，大腹皮6g，茯苓15g，干姜6g，炙甘草3g，生姜3片，大枣3枚。若眼底渗出物及色素多加当归、牛膝、丹参，黄斑水肿较重加猪苓、泽兰、川牛膝。早中晚分服。14天为一疗程，共3个疗程。

对照组用甲钴胺片［卫材（中国）药业有限公司制造，国药准字H20030812］1粒，每日3次口服。14天为一疗程，共用药3个疗程。

3 观察指标

视功能评定：采用国际标准对数视力表 ，初诊及每次复查由同一验光师检查视力及矫正视力，两组治疗前、治疗2周、4周、6周后分别检查视力，并记录。

黄斑区视网膜浆液性脱离区量化：采用海德堡SPECTRALIS 光学相干断层扫描检查，由同一技师操作。应用仪器自带软件随访功能（follow up），每次复诊精确自动扫描完全相同的黄斑区病变部位，观察黄斑区隆起高度变化，将扫描结果存储于计算机，采用仪器自带分析软件对每次扫描相同的黄斑部隆起高度进行测量和分析处理。在治疗前、治疗后2周、4周、6周使用其黄斑扫描随访功能对黄斑区病变同一区域进行扫描，为黄斑视网膜浆液性脱离区消退提供量化标准。

4 疗效标准

参照国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断疗效标准》［4］。治愈：视物模糊、变形及变色症状消失，眼底检查黄斑晕轮状改变完全消退，黄斑中心凹光反射正常，光学相干断层扫描显示神经上皮脱离完全消失，黄斑区结构恢复正常，视力或矫正视力恢复到发病前，或大于等于1.0。好转：视物模糊、变形及变色症状明显好转，眼底检查黄斑晕轮状改变明显缩小，黄斑中心凹光反射较弱，光学相干断层扫描显示黄斑区神经上皮层脱离或色素上皮脱离明显改善，视力或矫正视力较治疗前提高大于等于2行。无效：症状未改善，光学相干断层扫描显示黄斑区隆起增加，视力或矫正视力不变或低于治疗前。

用SPSS19.0统计学软件进行数据统计分析，计量资料以（±s）表示，用独立样本t检验或秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

5 治疗结果

两组临床疗效比较见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

两组治疗前后视力比较见表2。

表2 两组治疗前后视力比较 （±s）

表2 两组治疗前后视力比较 （±s）

组别 例 治疗前 治疗2周 治疗4周 治疗6周研究组 31 0.52±0.13 0.63±0.16 0.76±0.22 0.87±0.19对照组 30 0.53±0.14 0.54±0.14 0.59±0.17 0.65±0.18 P 0.91 0.01 0.001 0.00

两组治疗前后通过OCT黄斑部扫描观察黄斑区视网膜浆液性脱离隆起高度比较见表3。

表3 两组黄斑区视网膜浆液性脱离隆起高度比较 （±s）

表3 两组黄斑区视网膜浆液性脱离隆起高度比较 （±s）

组别 例 治疗前 治疗2周 治疗4周 治疗6周研究组 31 448.13±119.70 363.19±91.38 300.84±89.27 245.55±80.34对照组 30 440.47±117.25424.33±112.24 381.33±99.73 328.80±99.66 P 0.80 0.02 0.002 0.001

6 讨 论

中心性浆液性脉络膜视网膜病变的。病因可能与性别、年龄、全身情况及环境因素等有关［2］，A型性格者易发生中浆［5］。近年来，根据临床、实验及通过吲哚菁绿脉络膜造影（indocyanine green angiography，ICGA）所见可以说明中浆原发病理部位在脉络膜毛细血管，色素上皮病变可能是继发脉络膜病变的结果［2］。目前仍认为中浆具有一定的临床自愈性，部分患者即使不进行治疗干预，3～6个月内可能自行痊愈，但部分患者可出现多次复发，导致病情的持续进展，无法得到有效控制，病程长的患者最后发展为弥漫性色素上皮病变［6］，可出现轻、中度视力减退，甚至出现视物变形不消退，视功能无法恢复正常。有报道，伴有色素上皮脱离的中浆尤其是多次复发的老年患者，可能发生年龄相关性黄斑变性或息肉样脉络膜血管病变［7］，因此中浆患者应长期定期随仿。但目前尚无特效药物治疗。视网膜激光光凝封闭中浆病变区渗漏点的治疗，是一种效果较好的治疗方法，具有缩减治疗病程，促进视力、视物变形、变色等视功能异常恢复的作用，其治疗机制是加快视网膜色素上皮屏障的恢复及促进视网膜下液的吸收［1］，但激光治疗对操作医生要求较高，靠近黄斑中心凹区域，如有操作不当就会导致黄斑损伤。近年来，随着光动力治疗（Photodynamic Therapy，PDT）在眼科的应用，在临床中也取得了较好的疗效，但价格昂贵，因此也限制其治疗的开展。

古代医家将其描述为“视直如曲”、“视正为斜”，近代中医眼科研究将中浆归于内障眼病，属“视瞻昏渺”、“视瞻有色”范畴［3］。其病因病机多因肝脾肾的功能失调有关。陈达夫的中医眼科六经法要中指出，黄斑属脾，归属足太阴脾经，如脾的运化功能失常，则黄斑会出现功能异常。脾为气血生化之源，黄斑辨色视物需得脾气运化水谷精气的濡养。脾为生痰之源，脾虚湿盛，脾失健运，津液运化失常，聚湿成痰，积于黄斑，导致黄斑通调功能异常，易引起水肿等改变，致使神光不能发越，而致视物模糊、变形、变色。

实脾饮又名实脾散，出自宋代严用和《济生方》，主治温阳健脾、行气利水。方中附子善于温肾阳而助气化以行水，干姜温脾阳而助运化以制水，茯苓、白术渗湿健脾，厚朴、大腹皮有健脾燥湿、利水消肿之功，木瓜芳香醒脾，化湿通络利水，甘草、生姜、大枣益脾和中，生姜兼能温散水气。全方健脾利水消肿作用明显，对黄斑区视网膜下液的吸收消退起到促进作用。

研究发现实脾饮加减治疗中浆，效果比服用甲钴胺片好，具有促进视力恢复的作用。研究组在治疗后2周、4周、6周黄斑区视网膜隆起明显降低，治疗效果优于对照组，提示实脾饮可加快中浆黄斑区视网膜下液的吸收消退。

综上所述，实脾饮加减治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变能够缩短病程，减轻长期黄斑水肿对视网膜色素上皮功能的损害，有助于视功能的快速恢复。