皮脂腺痣皮肤镜及反射式共聚焦显微镜特征分析

姜倩 陈红英 马玲 黄萌 夏云 陈柳青

430022武汉市第一医院皮肤科

皮脂腺痣是一种由表皮、真皮及表皮附属器构成的器官样痣，通常主要成分为皮脂腺。反射式共聚焦显微镜（reflectance confocal microscopy，RCM）具有原位、实时、动态三维等特点，可在细胞生理状态下进行诊断，对同一组织多次成像［1］。皮肤镜可对表皮及真皮部分结构进行有效观察［2］。我们总结、分析皮脂腺痣的皮肤镜和RCM影像学特征。

一、对象

83例皮脂腺痣患者来自2016年1-12月本院皮肤科门诊。男47例，女36例。年龄＜10岁21例，10～20岁28例，21～59岁30例，60岁及以上4例。年龄最小26 d，最大70岁。3例为泛发皮损，其余80例为单发皮损，头皮25例，面部58例。于组织病理学检查之前，经患者知情同意，采集皮肤镜和RCM图像。

二、方法

1.皮肤镜图像采集：使用德国FotoFinder公司的皮肤镜工作站系统（Medicam 800，FotoFinder Systems GmbH，Birbach，德国）。将镜头与皮损处表皮平行接触，75%乙醇作为浸润液体，调整最佳角度及图像清晰度后，连续变倍，采集图像。

2.RCM检查：采用VivaScope 1500（VivaScope®1500，美国Lucid Technologies公司）扫描。介质分别为蒸馏水和超声凝胶，激光束波长830 nm，功率0～16 mW可调，镜头为30倍水浸物镜。横向分辨率为2 μm（XY水平方向），纵向分辨率为1.6 μm（Z轴方向），扫描深度0～250 μm。

三、结果

1.典型皮损：＜10岁组21例，其中10例自述出生时即存在皮损。3例患儿皮损为轻微隆起于头皮、广泛分布的无毛斑块，表面光滑，有蜡样光泽，淡黄色或橘色（图1A）；18例为局限性、表面凹凸不平、橘色丘疹（图1B）。10～20岁组及21～59岁组皮损多表现为局限性、边缘略隆起的淡黄色或橘色结节状、分瓣或疣状斑丘疹，有蜡样光泽（图1C）。≥60岁组皮损多呈疣状，质地坚实，棕褐色（图1D）。

2.皮损组织病理：＜10岁组皮损可见上皮细胞所构成的束条或胚芽（图2A），其中5例见原始上皮胚芽或胚胎时期的毛囊；皮脂腺细胞体积较小，数量减少，呈小团块状；毛囊结构类似胚胎期毛囊未分化细胞索，细胞深嗜碱性着色；8例出现较多发育不良的细小皮脂腺（图2B）。10～20岁组及21～59岁组皮损表皮呈疣状/乳头瘤样增生，真表皮交界处或真皮浅层有不同程度的皮脂腺增生，皮脂腺量多，成熟（21～59岁组）和（或）近于成熟（10～20岁组）（图2C）；10例可见幼稚毛囊，残留毛囊胚芽。≥60岁组皮损以表皮疣状增生为主要改变，皮损处无大的毛囊（图2D）。

3.皮肤镜图像：＜10岁组皮损未见典型皮脂腺对应结构，仅见橘色背景下独立分布、较为一致的黄红色球块状结构，似鹅卵石样排列，伴均匀分布的分支状血管增生（图3A）。10～20岁组及21～59岁组皮损可见淡黄色至淡红色背景下聚集分布、与毛囊无关、大小不同的黄色卵圆形结构，似葡萄样成串（图3B）；高放大倍数下则可见中央扩大的皮脂腺导管，分支出花瓣样皮脂腺小叶，境界清晰，兼见淡棕色弥漫色素沉着，分枝状毛细血管穿插于分叶状结构之间（图3C）。≥60岁组皮损主要见乳头瘤样改变，夹杂橘色皮脂腺痣对应结构（图3D）。

4.RCM图像：＜10岁组皮损表皮轻度增生，典型皮脂腺结构缺如，仅见散在分布、高亮度、芽蕾状幼稚毛囊（图4A）。10～20岁组及21～59岁组皮损真表皮交界处及真皮浅层见葡萄串样结构，与周围组织境界清晰，中间为管状/柄样（图4B）、外周为簇集分布的鱼籽/蛙卵样皮脂腺小叶，数量明显增多；皮脂腺细胞胞质呈明亮高折光，细胞核为暗色点状（图4C）。≥60岁组，主要表现为乳头瘤样增生，因激光穿透深度所限，通常难以观察到真皮浅层皮脂腺结构（图4D）。

四、讨论

皮脂腺痣是一种动态发展的疾病，在不同年龄阶段，其临床及病理学特点不尽相同［3］。婴幼儿期，皮脂腺痣往往在出生不久或出生时即发生。组织学上，皮脂腺体积和数目不见增加，反见减少，呈小团块状。真皮浅层可见不等量小的幼稚毛囊，往往为未分化的上皮细胞所构成的束条或胚芽，甚至原始上皮胚芽或胚胎时期的毛囊，细胞深嗜碱性着色［4］。本研究中，以皮肤镜观察皮损，可见橘色背景下独立分布、较为一致的黄红色球块状结构，似鹅卵石样排列，推测为上皮细胞构成的束条或胚芽。另以RCM扫描，可清晰观察到散在分布的高亮度、芽蕾状幼稚毛囊结构。

青春发育期直至成人期，因激素水平增高，皮脂腺充分发育，组织学可见皮损中大量成熟或近乎成熟的皮脂腺。部分皮脂腺导管短小畸形，直接与毛囊漏斗相连；部分与毛囊不相关，直接开口于表皮。以皮肤镜观察，可见典型的皮脂腺对应结构，为聚集分布、与毛囊无关、大小不一的黄色卵圆形结构，似葡萄样成串。高倍下亦清晰可见皮脂腺导管分支出花瓣样皮脂腺小叶。RCM扫描可见真表皮交界处及真皮浅层境界清晰的葡萄串样结构。皮脂腺小叶形似鱼籽/蛙卵/桑椹样，胞质呈明亮高折光，细胞核为暗色点状。

老年期皮损，表皮多呈疣状，有时可见皮脂腺呈肿瘤样增生，病变处无大的毛囊，而仅见于病变周围［5］。皮肤镜及RCM影像均以乳头瘤样增生为主要改变。由于RCM扫描激光穿透深度有限，常常难以观察到真皮浅层的皮脂腺结构。

皮脂腺痣根据病史，结合发病年龄、皮损特征一般可以做出诊断。对于不典型病例，则需要与皮脂腺增生、传染性软疣、扁平疣、幼年黄色肉芽肿、皮脂腺腺瘤、疣状痣、Spitz痣、单发性肥大细胞增生症、毛母质瘤等相鉴别。皮脂腺增生临床多见于中老年男性，通常为单个孤立皮损，中央略向下凹陷，RCM影像为围绕凹陷外周增生、成熟的皮脂腺结构，无幼稚毛囊［6］。儿童头颈部传染性软疣，临床亦多为孤立丘疹，少见融合分布，RCM扫描可见火山口样开口，表皮向下形成囊腔，其内有大量高折光、圆形软疣小体结构。头面部因同形反应而融合分布的扁平疣，RCM影像可见特征性颗粒层及棘层上层细胞呈同心圆/洋葱皮样排列［7］。头面部幼年黄色肉芽肿皮损亦少见融合分布，RCM扫描可见表皮变薄，真皮浅层较大体积、中高折光性、结构疏松的泡沫样细胞浸润，伴花环样Touton巨细胞［8］。疣状痣与Spitz痣RCM影像均无增生的皮脂腺小叶，前者为角化过度，表皮呈乳头瘤样增生，后者可见梭形或上皮样痣细胞。皮脂腺腺瘤临床多见于老年人，通常单发，其细胞团块界限不清，部分可有皮脂腺分化，大部分为未分化细胞。

综上所述，皮脂腺痣在皮肤镜及RCM下均具有相对独特的影像学特征［9］，在皮损发展的不同阶段，这些特征与组织病理象具有较好的一致性，是病理学检查的有力补充，可为鉴别诊断提供线索，减少活检，提高诊断准确性［10］。

图2 皮脂腺痣组织病理（HE×100）

图3 皮脂腺痣皮肤镜图像

图4 皮脂腺痣反射式共聚焦显微镜图像