原发肾上腺NK/T细胞淋巴瘤皮肤侵犯一例

陈玲境 韩睿 程浩

310020杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院皮肤科

患者女，64岁，诊断肾上腺NK/T细胞淋巴瘤1年，四肢暗红色浸润性斑块2个月。患者1年前因剧烈腹痛就诊于杭州市中医院，腹部CT发现双侧肾上腺肿块，行左肾上腺切除术，结合免疫组化、病理，诊断为非霍奇金淋巴瘤，NK/T细胞淋巴瘤。10个月前于浙江大学医学院附属邵逸夫医院就诊，腹部CT示右侧肾上腺巨大团块。血常规、凝血功能、胸部CT检查未见明显异常。骨髓穿刺及组织病理检查示骨髓组织增生活跃，T细胞受体γ、IgH及IgK基因重排阴性。给予6个周期化疗：AspaMetDex方案（培门冬酶+甲氨蝶呤+地塞米松）1个周期4 d，GELOX方案（吉西他滨+门冬西酰胺酶+奥沙利铂）1个周期5 d，CHOP+L方案（门冬酰胺酶+脂质体阿霉素+环磷酰胺+长春地辛+泼尼松）4个周期4 d，继以1个周期放疗。2个月前四肢皮肤出现暗红色浸润性斑块，无疼痛瘙痒等，遂来我院皮肤科就诊。体检：四肢皮肤干燥脱屑，散在圆形、类圆形暗红色斑块，伴浸润感，界限清楚（图1）。实验室检查：白细胞2.0×109/L，红细胞2.9×1012/L，血小板131×109/L，血红蛋白94 g/L，淋巴细胞比例0.18。腹部CT：右肾上腺可见57 mm×18 mm低密度影。右小腿后侧皮损组织病理检查：角化过度，表皮菲薄，棘层海绵水肿，散在角化不良细胞，表皮内单个核细胞浸润，基底层液化变性，并伴单个核细胞浸润；真皮浅层水肿，血管周围大量单个核细胞浸润，可见噬色素细胞，胶原纤维水肿断裂（图2）。EB病毒编码RNA（EBER）原位杂交阳性。免疫组化：CD56、胞质CD3、CD45RO、CD4、CD5、CD7、CD8、CD163、T细胞内抗原1、Ki67均阳性；CD20、CD30、粒酶B均阴性。

诊断：原发肾上腺NK/T细胞淋巴瘤皮肤侵犯。

治疗：给予干扰素α-2b 300万IU皮下注射隔日1次，地塞米松磷酸钠20 mg静脉滴注每日1次连续4 d，培门冬酶3 750 IU单次肌内注射，治疗3个周期（每周期4 d），皮疹颜色减退，但腹部CT示两肾新发多处低密度灶，诊断为双肾淋巴瘤进展。

图1 患者双小腿散在暗红色斑块，伴干燥脱屑

图2 皮损组织病理

讨论结外NK/T细胞淋巴瘤属于非霍奇金淋巴瘤的一种特殊类型，具有以血管为中心的多形性淋巴细胞浸润的特征，伴血管破坏和明显坏死，以鼻腔及面部中线鼻窦、鼻咽、上腭、咽、喉多见，少数病例可原发于皮肤、肠道、睾丸、肺等部位。研究表明，NK/T细胞淋巴瘤与EB病毒感染密切相关［1-2］。本例患者四肢暗红色浸润性斑块，组织病理可见血管周围大量单个核细胞浸润，表皮层和基底层可见单个核细胞，EBER原位杂交阳性，CD56、胞质CD3、CD45RO、T细胞内抗原1阳性，符合皮肤NK/T细胞淋巴瘤诊断。患者皮肤受累发生于肾上腺NK/T细胞淋巴瘤疾病后期，皮疹发于四肢远端，鼻部和面部皮肤未受累，皮损组织与左肾上腺肿块的病理及免疫组化结果一致，因此，诊断为肾上腺NK/T细胞淋巴瘤皮肤侵犯。本例需与蕈样肉芽肿、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤、原发性皮肤侵袭性亲表皮性CD8+细胞毒性T细胞淋巴瘤和皮肤原发NK/T细胞淋巴瘤鉴别。蕈样肉芽肿斑块期组织病理主要表现为真皮浅层大量慢性炎症细胞呈带状浸润，其中有多数脑回状或核大而形态不规则的蕈样肉芽肿细胞，瘤细胞呈亲表皮性浸润，表皮内可见Pautrier微脓肿，其免疫表型主要是CD4阳性，但CD8通常阴性。皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤典型表现是一个或多个通常无痛的皮下结节或界限不清的硬化斑块，可累及腿部、手臂、躯干和/或面部，组织病理显示不典型淋巴细胞浸润皮下脂肪小叶，但脂肪小叶间隔及上覆的真皮和表皮通常不受累，肿瘤细胞可表达CD3、CD8、粒酶B、T细胞内抗原1、穿孔素和T细胞受体α/β，但CD4和CD56阴性。原发性皮肤侵袭性亲表皮性CD8+细胞毒性T细胞淋巴瘤主要表现为局限或播散的结节、肿瘤伴中心溃疡及坏死，淋巴细胞有明显亲表皮性，可伴表皮角质形成细胞坏死、水疱甚至溃疡，淋巴细胞异形性明显，皮肤附属器被侵犯、破坏，CD8+T淋巴细胞浸润易侵犯并破坏血管，浸润细胞表达CD3、CD8、βF1、CD45RA、粒酶 B、T细胞内抗原1、穿孔素，不表达CD45RO、CD2、CD5，一般不伴EB病毒感染。

由于该病较少见，尚无标准治疗方案，临床中具体治疗方案的选择缺少有力的证据支持。本例患者接受化疗后，四肢皮疹消退，但双肾淋巴瘤仍有进展。皮肤侵犯预示着较低的完全缓解率，疾病进展风险和死亡风险分别增加7.3倍和2.8倍，5年总生存率为21%，中位生存时间＜12个月［3］。