上海市某社区中心门诊及重点病种分析

罗 莉,朱冬梅,李志建,秦 玮*

(1.上海交通大学附属第六人民医院医院管理研究中心,上海 200233；2.上海交通大学附属第六人民医院人力资源处,上海 200233；3.上海交通大学附属第六人民医院党委办公室,上海 200233；4.上海交通大学中国医院发展研究院医院经营研究所,上海 200233)

上海通过社区卫生服务综合改革，构建以家庭医师为基础的分级诊疗制度，使社区卫生服务中心成为居民健康、卫生资源与卫生费用的“守门人”，成为医疗服务体系的网底，这也是《上海市卫生计生改革和发展“十三五”规划》提出的重要战略任务[1]。

本研究以上海市某社区卫生服务中心为例，分析其2016年5月至2017年4月的全部门诊患者就诊数据，深入分析社区卫生服务中心就诊患者年龄结构、疾病类型、病种费用以及家庭医师服务能力等指标，了解社区卫生服务中心卫生服务供给现状及特点，为社区卫生服务中心建设和分级诊疗相关政策制定提供参考。

1 资料和方法

1.1资料来源患者就诊数据来源于上海市某社区卫生服务中心信息系统，起止时间为2016年5月1日至2017年4月30日。家庭医师签约数据及其他数据均由对该社区卫生服务中心医疗业务负责人访谈所得。

1.2研究方法采用描述性统计的方法分析患者人口学特征、门诊就诊数据、门诊费用等信息。基于数据全面性和完整性的考虑，本研究从门诊量前10的疾病中选取5种(高血压、冠心病、糖尿病、脑动脉供血不足、脑梗死后遗症)进行多元回归分析，研究患者单次就医费用的影响因素。分析时，剔除年就诊次数大于50次的异常值。自变量分为定量变量(院外规培时间、签约患者数、管理家庭病床数、年度就诊次数、单病年就诊次数、自付比例)和分类变量。分类变量赋值情况如下：性别(女=0，男=1)、年龄(“年龄<60”=0，“年龄≥60且年龄<66”=1，“年龄≥66且年龄<76”=2，“年龄≥76”=3)、专业(中医学=0，临床医学=1)、学位(无学位=0，学士学位=1)、是否规培(未规培=0，经过规培=1)、三级医院导师(无=0，有=1)、家庭医师编号(0,1,2,3,4,5,6,7,8)。分析软件采用STATA 12.0(α=0.05)。

2 结 果

2.1家庭医师签约情况该社区共有家庭医师12名，每位医师签约居民数为1 297人至2 844人不等，总计签约居民2.8万有余。约60%的签约人数在该年度的就诊率等通过区卫计委考核，以偏老龄化、离退休人员为主。

2.2就诊患者基本信息表1可见，32 273名就诊患者中，女性占58.83%，平均(59.32±18.17)岁，医保支付占91.44%；262 479就诊人次中，女性人次占59.48%，平均(66.47±15.12)岁，医保支付占98.20%。大于80岁的患者平均就诊13.62次/年，医保支付患者平均就诊8.73次/年。

表1 患者基本信息

2.3就诊人数及就诊人次图1可见，从就诊人数来看，累计92.29%的患者就诊频次≤2周1次，其中64.69%的患者一年就诊5次以内。从就诊人次数来看，累计81.85%的就诊人次1周1次以下。590人就诊频次≥1周1次，96人就诊频次≥1周2次。

图1 就诊人数与就诊人次

2.4前十种疾病类型及费用情况主诊断数量及费用情况表2可见，其中高血压、冠心病总门诊量大于1万人次，就诊人数分别为3 807人和2 511人。其中，高脂血症均次费用最高(613元)，其次是腰痛(464元)；高脂血症年均费用最高(2 616元)，其次是急性上呼吸道感染(2 376元)。

表2 疾病类型及费用情况

2.5门诊费用影响因素表3可见，5种疾病单次就诊费用影响因素的多元回归模型均显著，解释变异的程度从52.10%至73.32%不等，VIF值均小于3，共线性可控。

从不同变量对疾病的影响角度来看，仅患者单病年就诊次数在5个模型中的影响均显著，且其标准回归系数均不低于0.70；患者自付比例，医师是否规培、是否有院外导师、管理家庭病床数等变量对5种疾病的费用均没有显著影响。不同家庭医师、患者性别仅在糖尿病费用模型中显著。患者年龄仅对冠心病费用模型有显著影响；医师有无学位、院外培训时间与签约患者数仅对高血压、冠心病费用模型的影响显著。

表3 门诊费用影响因素

*：差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

3.1签约有效率逐步提高患者信任度增强签约有效率反映签约对象是否真实到社区卫生服务中心就诊。相关研究结果显示，该社区卫生服务中心居民签约有效率近几年不断提高，至2017年签约有效率超过70%，签约居民对家庭医师的信任度正在加强，签约居民和家庭医师的黏性不断增加[2]。

3.2患者以老龄化退休人群为主患者平均年龄(59.32±18.17)岁，60岁以上患者占就诊人次中的74.05%，大于80岁的患者占21.93%。结果显示，患者年龄越大平均就诊次数越多，其中大于80岁的患者平均就诊13.62次/年。社区卫生服务中心门诊服务的患者大都为多次就诊的老年人群[3]。

3.3前十种疾病为慢性病常见病多发病2015—2017年门诊量前十种疾病类型稳定，分别为高血压、冠心病、糖尿病、睡眠障碍、急性上呼吸道感染、脑动脉供血不足、脑梗死后遗症、高脂血症、腰痛和膝关节病，上述疾病均为慢性病、常见病、多发病。该年度，前10种疾病就诊人次占总就诊人次的25.21%。这符合《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发[2015]70号)“以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络”的指导思想。

3.4疾病费用水平较上级医院具有一定优势高血压患者均次费用272元，与二、三级医疗机构的处方平均费用(270元)相近；糖尿病均次费用159元，低于二、三级医疗机构的处方平均费用(212元和382元)[4]，说明社区卫生服务中心与二、三级医疗机构相比存在费用优势。年均自付费用最高的是急性上呼吸道感染，年均自付330元，其次为高血脂症，年均自付261元，糖尿病、高血压等慢性疾病并未对患者构成严重的疾病负担。

3.5患者单病年就诊次数是影响费用的主要因素患者单病年就诊次数在5个模型中均显著，且回归系数为正、标准回归系数均不低于0.70，在其他变量不变的情况下，患者单病年就诊次数对5种疾病的单次就诊费用影响最大。经过访谈可知，上述情况与患者所患疾病的严重程度有较大关系。病情严重的患者一般用药品种多、剂量大。由于社区也有控制门诊均次费用、药费的指标，为了平衡门诊费用考核指标需求与患者用药需求，医师不得不适当缩短此类患者的处方长度。然而此举却增加患者就诊次数和医师的工作量。因此建议该社区加快落实《关于在全市开展医保慢性病长处方工作的通知》(沪人社医监[2015]318号)中的建议，建议监管部门据此调整对社区卫生服务中心门诊均次费用指标的考核值。

3.6家庭医师服务水平有保证家庭医师作为健康生活方式的传播者[5]，也是卫生资源与卫生费用的“守门人”。家庭医师制度发达的国家，就医频繁的大龄慢病患者倾向于找固定的家庭医师就诊[6]。研究结果表明，在其他变量不发生变化的情况下，该社区卫生服务中心家庭医师在5种疾病的诊疗方案上的选择较为一致。家庭医师的服务能力和水平有了保证。