双苓退臌方治疗肝硬化腹水的临床观察※

吴秀霞 李 鲜* 王瑞霞 王光昀 赵长普 罗文昭 于 鲲

（1 河南省中医院肝胆脾胃病科二区，河南 郑州 450002；2 河南省军区郑州第四干休所，河南 郑州 450006）

肝硬化是由多种病因引起的慢性弥漫性进行性肝脏病变，是一种持续进展的不可逆的肝脏疾病。腹水是肝硬化由代偿转换为失代偿的一个重要表现，有50%的代偿期肝硬化患者在 10年内出现腹水，其2年生存率仅为 50%[1]。研究和治疗肝硬化腹水是中医界的主攻课题之一。为此，我们多年来运用双苓退臌方治疗肝硬化腹水，收到了满意的疗效，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年1月—2018年2月共收集肝硬化腹水患者60例，均是我科住院患者。将其平均随机分成2组，治疗组30例：男19例，女11例；年龄33～64岁，平均年龄45.6岁；病程6～16月；腹水持续时间4～11个月；乙型、丙型肝炎后肝硬化23例，酒精性肝硬化5例，其他2例。对照组30例，男20例，女10例；年龄32～63岁，平均年龄45.9岁；病程6～15个月，腹水持续时间5～12个月；乙型、丙型肝炎后肝硬化21例，酒精性肝硬化6例，其他3例。2组患者性别、年龄、病程、病因构成及实验室检查结果等资料比较，差异无统计学意义 (P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照2000年在西安召开的第10次全国病毒性肝炎与肝病学术会议上修订的肝硬化腹水诊断标准[2]，与《中药新药治疗病毒性肝炎的临床指导原则》[3]。

1.3 纳入标准 ①症状：既往具有慢性病毒性肝炎病史，或急性肝炎病程迁延史超过半年，而目前有明显肝功能异常及失代偿期征象，如乏力、纳差、腹胀、胁痛等；②体征：可有肝病面容、肝区叩击痛阳性，可有肝脾肿大，可有肝掌，蜘蛛痣、下肢浮肿等；③肝功能：丙氨酸氨基转移酶 (ALT)升高、或门冬氨酸氨基转移酶 (AST)升高，或血清白蛋白降低，白球蛋白比值异常；④肝脏瞬时弹性成像，E值大于17.5；④B超检查：肝实质回声增强、增粗，肝脏表面不光滑，边缘变钝；肝、脾可增大；肝表面颗粒状，或肝实质结节样改变；腹腔积液。或CT检查符合肝硬化腹水诊断；⑤年龄18～65岁；⑥自愿参加试验研究，依从性好。

1.5 排除标准 ①重型肝炎、肝昏迷前期、肝硬化失代偿期合并消化道出血、肝性脑病等严重并发症者以及肝癌患者；②合并心脑血管、肺、肾和造血系统等严重原发性疾病或肿瘤及精神异常患者；③年龄在18岁以下或65岁以上者，妊娠或哺乳期妇女，近期使用过抗焦虑、抗抑郁药物患者，过敏体质者；④凡不符合纳入标准，未按规定用药，无法判断疗效，资料不全等影响疗效判断者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 患者采用一般治疗，包括控制水钠入量，使用利尿剂、保肝、营养支持及对症处理。HBVDNA阳性的加用核苷类似物抗病毒，HCVRNA阳性者给予DAAs，白蛋白低于30 g/L静脉输注人血白蛋白。电解质紊乱者予以纠正。顽固性腹水腹胀难忍者配合腹水超滤浓缩回输治疗。

1.6.2 治疗组 患者在对照组一般治疗基础上采用综合治疗方法。①双苓退臌方。方药组成：茯苓25 g，猪苓20 g， 泽泻15 g，白术20 g，桂枝8 g，车前子30 g（包煎），水红花子15 g，炒莱菔子30 g，益母草30 g，党参15 g，黄芪30 g，鳖甲20 g，大腹皮30 g，鸡内金15 g，甘草6 g。每日1剂。机器煎药，取汁360 mL，分2次服用。临证加减：舌苔白厚者，加苍术15 g，薏苡仁20 g；腹泻者，加煨肉豆蔻15 g，炒芡实30 g；口干、舌红少苔者，加生地黄15 g，石斛18 g，麦冬20 g；失眠多梦者，加回心草10 g，炒酸枣仁30 g；合并黄疸者，加茵陈20 g，金钱草25 g。②逐水散穴位贴敷。甘遂、大戟、芫花、冰片适量，共为细末，蜂蜜或食醋调匀。敷于自制敷贴中间。选神阙穴。使用前观察脐周皮肤有无破损、红肿或皮疹，清洁皮肤，将药贴敷于神阙穴。每日贴敷8～10 h。2组各治疗4周为1个疗程。并随访3个月。

1.7 观察指标 观察记录2组患者治疗前后体重、尿量、腹胀情况。根据症状评分表进行评分。对治疗过程中肝功能、肝脏瞬时弹性成像、腹水情况进行观察，根据患者的各项指标对其疗效进行判定。

1.8 疗效判定标准 根据患者症状、24 h尿量、生化指标、腹水量及复发情况进行综合评定。①显效：症状明显改善，尿量每日1500～2000 mL以上，生化指标明显改善或正常，腹水消失维持3个月以上；②好转：症状好转，尿量增加，生化指标好转，腹水1个月后又逐渐增多者；③无效：症状无改善，尿量无增加，生化指标无改善，腹水无消退；或尿量增多，但1个月内腹水恢复至原水平或死亡者。

1.9 统计学方法 计量资料采用SPSS 19.0进行统计分析，计量资料以 （±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料采用百分率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后各项症状比较 治疗前2组各项症状积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后2组体重、尿量、腹胀症状积分较治疗前均下降，且治疗组下降较对照组更显著（P＜0.05）。见表1。

表1 2组治疗前后症状比较 （±s）

表1 2组治疗前后症状比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，ΔP＜0.05

组别 例数体重(kg)治疗前 治疗后尿量(mL)治疗前 治疗后腹胀（分）治疗前 治疗后对照组 30 66.1±0.8 60.2±0.4*治疗组 30 67.1±0.6 55.7±0.5*Δ 680±11.1 700±10.9 980±13.5 1500±12.8*Δ 4.2±1.1 2.7±0.4*4.2±0.5 1.5±0.2*Δ

2.2 2组治疗前后肝功能、肝脏瞬时弹性成像及腹水检测结果比较 治疗前2组患者肝功能、肝脏瞬时弹性成像及腹水检测结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后2组患者肝功能、肝脏瞬时弹性成像及腹水检测结果均低于治疗前，且治疗组显著低于对照组（P＜0.05）。见表2～3。

表2 2组治疗前后肝功能检测结果比较 （±s）

表2 2组治疗前后肝功能检测结果比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，ΔP＜0.05

组别 例数ALT(u/L)治疗前 治疗后TBIL(umol/L)治疗前 治疗后ALB(g/L)治疗前 治疗后对照组 30 98.2±12.5 67.6±10.1*治疗组 30 97.6±11.6 41.3±10.6*Δ 58.4±12.5 59.7±11.8 45.1±9.5*30.1±7.1*Δ 23.7±3.1 25.6±2.6*23.1±2.9 29.6±2.8*Δ

表3 2组治疗前后肝脏瞬时弹性成像及腹水检测结果比较（±s）

表3 2组治疗前后肝脏瞬时弹性成像及腹水检测结果比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，ΔP＜0.05

对照组 30 37.2±12.5 29.2±10.3*治疗组 30 36.7±13.6 23.1±5.7*Δ弹性成像(kPa) 治疗后腹水(cm)治疗前 治疗后10.2±1.3 9.7±1.5 7.2±2.7*2.0±1.5*Δ

2.3 2组有效率比较 治疗组总有效率优于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05）。见表4。

表4 2组临床疗效比较 [例(%)]

2.4 2组复发率比较 3月后随访，治疗组4例病情反复，复发率为13.33%（4/30）；对照组8例病情反复，复发率为26.67%（8/30）。3月后复发率比较，治疗组低于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05）。

3 体会

肝硬化腹水是临床常见的肝脏系统疾病，是由多种肝脏疾病综合作用下导致肝脏反复炎症、纤维化等原因造成腹腔内积液的症状[4]。肝硬化腹水的发病机制主要有腹内因素和全身因素，腹内因素包括门静脉高压、低蛋白血症，腹外因素主要有腹外醛固酮增加、抗利尿激素分泌过多及有效循环血容量不足等[5]。肝硬化腹水的西药常规治疗方法主要以利尿剂、补充白蛋白、止血护肝等治疗为主，对于患者有一定的治疗效果，但效果不理想且并发症较多[6]。

肝硬化腹水属中医“臌胀”“积聚”“黄疸”等范畴。《黄帝内经》首创“臌胀”病名，其发病机制主要为水湿毒邪侵袭机体，造成肝、脾、肾三脏失调，使肝失疏泄、脾失运化、肾失开阖，导致水液运行失常，气滞、血瘀、水停于腹中。气滞、血瘀、水湿为主，兼湿热、瘀热、肝风之变虚实夹杂。日久损伤正气，导致肝脾肾阴阳气血亏损，最终发展成正虚邪实、本虚标实的慢性顽固性疾病。

我科多年来使用双苓退臌方治疗肝硬化顽固性腹水，取得很好的疗效。双苓退臌方由茯苓、猪苓、车前子、水红花子、益母草、党参、黄芪、鳖甲等中药组成，以健脾补肾、利水消肿为主，辅以行气、补肾活血之法，共奏扶正祛邪之效。方中重用茯苓、猪苓，其味甘而淡，淡渗甘补，既可扶正，又可去邪，利水不伤正。二者共为君药，健脾化湿，利水消肿。臣药泽泻味甘，入肾润燥；气寒，滋阴和阳，清热泻火；能滋肾燥，起阴气，养五脏，益气力；能消水，逐膀胱三焦停水。车前子善通利水道，水红花子行气止痛、消瘕除痞，桂枝温阳化气，助膀胱气化。党参、黄芪补气健脾，扶正去邪，有促进白蛋白生成之效。利水而不伤肝，共为方中之辅佐药。甘草调和诸药，现代医学证明，它有确切的保肝和调整免疫功能的作用[7]，为方中之使药。诸药合用，攻补兼施，则本虚得补、湿热得清、气血通畅、水饮得逐。药理研究表明，茯苓利尿渗湿，使肝细胞肿胀明显减轻、肝脏的重量明显增加，加速肝细胞再生，达到保肝降酶的作用[8]。泽泻、白术能利尿，使腹膜孔开放数目增多，分布密度增大，孔径扩大，具有良好的腹膜孔调控作用，能使腹水通过腹膜孔排出，清除腹水[9-10]。脐敷法意取内病外治，充分发挥中医外治法特色，通过透皮给药避免传统内服给药的肝脏首过效应[11]，以增强药效；使用峻下逐水的大戟、甘遂、芫花以攻逐水饮，冰片通透性强，增强药物的吸收。采用外敷法，避免了口服药物造成的峻下，取其逐水之功。

综上所述，双苓退臌方治疗肝硬化顽固性腹水，能够消除或明显减轻患者因肝硬化腹水所导致的临床症状，改善肝功能，提高白蛋白，改善肾功能，降低尿素氮水平，保持水电解质平衡。本研究显示，双苓退臌方治疗肝硬化腹水疗效显著，且无明显的不良反应，安全性高，可在临床进行推广。