山西卫生资源配置公平性分析

张黎鸣，彭振涛

(1.晋中学院 经济管理学院，山西 晋中 030600；2.晋中市医疗保险中心，山西 晋中 030600)

卫生资源配置的失衡在一定程度上影响了居民基本医疗卫生服务的公平可及性，降低了卫生资源的利用效率，阻碍着当前“分级诊疗制度”的深度拓展。如何提高卫生资源配置的公平性，使稀缺的卫生资源发挥最大的社会效益，提高医疗服务的公平性，是我国医疗体制改革一直关注的问题之一[1]。国内学者对省际间及省域内地区间卫生服务的公平性进行了多项横向或纵向研究[2-4]，为研究健康公平性奠定了坚实的基础。从研究所用工具来看，洛伦茨曲线(Lorenz curve)、基尼系数(Gini coefficient)和泰尔指数(Theil index)被广泛应用于卫生资源配置的公平性评价当中。从研究尺度上看，对卫生资源配置的研究主要包括三个层次，一是以全国为分析对象研究省际间的差异，如王上铭[5]采用泰尔指数对我国2003—2011年间卫生资源分布的省际差距进行了测度，结论是我国医疗卫生技术人才以及城乡居民之间的就医水平存在严重不均。韩春蕾等[6]从人力、物力、财力三个方面分析了我国卫生资源配置的均等化，认为财政支出不足是导致我国城乡及地区间卫生资源均等化差异的重要原因。二是以某一区域作为研究对象，分析区域内各省份之间的差距。如杨胜利等[7]以京津冀协同发展作为研究背景，对北京、天津和河北的医疗资源配置进行了测量。三是研究省域内各地市之间的差距，如李贞玉等[8]利用Gini系数和泰尔指数对辽宁省卫生资源配置的公平性进行评价，包国宪等[9]以甘肃省为例，研究了欠发达地区卫生资源配置的公平性，认为城乡及地区的不公平性是是资源配置缺失的主要形式。

随着“新医改”向深水区推进，山西省医疗卫生服务水平不断提升，但卫生资源配置的非公平性仍然存在，在居民医疗需求增长以及落后地区优质资源短缺等因素的影响下，患者采取“用脚投票”的方式选择就医，由此产生了大医院患者扎堆的“看病贵，看病难”问题。在此背景下，研究如何进一步完善山西省省域内卫生规划，合理配置医疗卫生资源，加快推进“分级诊疗制度”，提高基本医疗卫生服务的效率就具有重要的现实意义。本研究采用基尼系数和泰尔指数作为评价工具，选取2011—2015年间山西省主要卫生资源作为测算指标，对“十二五”期间山西省省域内基本医疗卫生资源配置的公平性及其变化趋势进行分析，并寻找引起区域差异的原因，以期为山西省卫生资源的进一步优化配置提供借鉴依据。

一、资料来源与研究方法

(一)资料来源

本研究以山西省11个地市为测算单位，按地域分布位置，划分为晋北、晋中、晋南三个地区。其中晋北地区包括忻州市、朔州市、大同市，晋中地区包括太原市、阳泉市、晋中市和吕梁市，晋南地区包括长治市、晋城市、临汾市和运城市。以11个地市所配置的医疗机构、实有床位、卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士5项卫生资源作为测算指标。所用数据均来源于2012—2016年《山西统计年鉴》。

(二)研究方法

1.Lorenz曲线和Gini系数

Lorenz曲线和Gini系数是定量测定社会财富分配平均程度的常用指标，目前已广泛应用于对卫生资源配置的公平性研究中。山西省卫生资源配置的Lorenz曲线的计算原理是，将山西省各地区某一类卫生资源每万人拥有量按从小到大顺序排列，然后分别累计，以各地区人口累计百分比为横坐标，以卫生资源累计百分比为纵坐标，连接各点即可绘制出各类卫生资源按人口分布的Lorenz曲线。山西省卫生资源配置的Gini系数由Lorenz曲线推导而来，用以定量分析卫生资源配置的不公平程度，计算公式如下[10]：

y0=0

其中：n为测量单位总数(11个市)，i=1、2、...n，xi和yi分别为人口累计百分比和卫生资源累计百分比。以此类推，可计算出各类卫生资源按地理分布的基尼系数。山西省卫生资源配置的公平性参照经济学中社会财富分配公平性的Gini系数标准：取值0～1之间，根据国际惯例，把0.4作为资源配置差异的警戒线，低于0.2表示处于高度公平状态，在0.2～0.3之间表示处于比较平均状态，在0.3～0.4之间表示处于相对合理状态，在0.4～0.5之间表示差距较大，超过0.5表示差距悬殊[11]。

2.泰尔指数

基于洛伦茨曲线计算出的卫生资源配置的基尼系数存在不确定性、不全面性等缺点[12]。本研究采用基尼系数和泰尔指数相结合的方法对2011—2015年山西省卫生资源配置的公平性进行评价。泰尔指数借助信息熵的概念考察不公平性，它是一个相对值，没有明确的警戒线划分[13]，其数值越低意味着资源配置越公平。计算公式如下[14-18]：

式中，Pi为山西省各地市的人口数占全省人口总数的比重，Yi为各地市第i类卫生资源拥有量占全省该类卫生资源拥有总量的比重，m为测量单位总数(11个市)。

如前所述，将山西省11个地市按地域分布划分为晋北、晋中、晋南三个地区，因此，以三组为例对泰尔总指数进行分解。

T总=T组内+T组间

式中，T总为总差异，T组内代表组内差异，T组间代表组间差异，Pt为各区域人口数占山西省人口总数的比重，Tt为各区域泰尔指数，k为3。

二、山西省卫生资源配置的基本情况

(一)配置的高度性

随着医疗卫生事业的发展，山西省卫生资源总量明显增加。截止2015年年底，山西省共有卫生机构12 903个，实有床位183 209张，卫生技术人员213 995人，执业医师90 216人，注册护士83 344人。2011—2015年山西省各项卫生资源拥有量都呈现出逐年增加的趋势。其中，注册护士数量增速最快，年均增长6.37%，其次为床位数、卫技人员数、卫生机构数和医生数，年均增长率分别为3.69%、2.64%、1.82%和1.28%。从地区差异来看，2011—2015年太原市卫生资源拥有量增长速度最快，年均增长6.06，其次为临汾、大同、长治、晋城、晋中、

朔州、运城、吕梁、忻州和阳泉，年均增长率分别为4.45%、3.51%、2.92%、2.51%、2.03%、1.92%、1.69%、1.66%、1.26%和0.5%。就卫生机构数、床位数、卫技人员数、执业医师数以及注册护士数五项主要卫生资源在各地的变化情况来看，朔州、阳泉、忻州及吕梁四个地市的卫生机构数增幅明显，年均增长率分别为6.14%、5.6%、5.57%和4.21%，其他7个地市卫生资源拥有量的变化主要体现在床位和注册护士的增加上，同时，太原市与临汾市的卫生技术人员增幅也较为明显，年均增长率分别为6.19%和4.42%，其余各项指标的变动相对较小。

(二)配置的协调性

从2015年山西省各市卫生资源相关指标值见表1。由表1可见，每万人卫生机构、床位、卫技人员、执业医师、注册护士数最高对最低的倍数分别为2.96倍、2.91倍、3.33倍、2.66倍、4.47倍，卫生资源配置在地区间存在较大差异。根据全省各市人口、地理面积以及卫生资源数据分别绘制出山西省医疗卫生资源按人口配置以及按地理面积分布的Lorenz曲线见图1和图2。由图1和图2可见，山西省卫生机构、实有床位、卫技人员、执业(助理)医师以及注册护士五类卫生资源的配置，不管是按人口分布还是按地理面积分布均存在不同程度的不公平，其中以注册护士配置的失衡问题最为严重，卫生资源按人口分布的公平性要优于按地理分布的公平性。

表1 2015年山西省各市每万人口卫生资源拥有量

图1 2015年山西省卫生资源按人口分布的Lorenz曲线

图2 2015年山西省卫生资源按地理分布的Lorenz曲线

三、山西省卫生资源配置的公平性测算与分析

(一)基尼系数计算结果

根据上述方法计算出2011—2015年山西省医疗卫生资源按人口及地理分布的基尼系数见表2。结果显示，人口配置方面，2011—2015年间山西省卫生机构的基尼系数有所下降，但下降幅度微弱，实有床位、卫技人员、执业(助理)医师以及注册护士的基尼系数呈缓慢上升趋势。其中，注册护士的基尼系数分布在0.23～0.25之间，处于比较平均状态，其他四项卫生资源的基尼系数分布在0.12～0.19之间，处于绝对公平状态。地理配置方面，2011—2015年间山西省卫生机构和实有床位的基尼系数变化不大，卫技人员、执业(助理)医师及注册护士的基尼系数呈缓慢上升趋势。其中，注册护士的基尼系数已超出国际警戒线，分布在0.4～0.5之间，处于差距较大的状态，其他四项卫生资源的基尼系数均分布在0.3～0.4之间，处于相对合理的状态。总体来看，卫生资源按人口分布的基尼系数要小于按地理分布的基尼系数。

(二)泰尔指数的计算结果

1.总泰尔指数分析

泰尔指数的计算结果与基尼系数的结果一致，如表3所示。2011—2015年山西省主要卫生资源除卫生机构的泰尔指数有所下降外，其他四项卫生资源的泰尔指数总体呈上升趋势，且注册护士、卫技人员以及执业(助理)医师的泰尔指数递增趋势较为明显，如图3所示。2015年各类山西省卫生资源配置的公平性排序依次为实有床位、执业(助理)医师、卫生机构、卫技人员和注册护士，泰尔指数分别为0.0176、0.0216、0.0224、0.0316和0.0532，注册护士的泰尔指数最高，配置公平性最差，床位的泰尔指数最低，配置公平性最好。这说明山西省按人口配置的床位数较多，但注册护士的配置却没有跟上进程，床位数与护士数的不匹配，必然会影响卫生资源的利用效率。

表2 2011—2015年山西省卫生资源配置的基尼系数

表3 2011—2015年山西省卫生资源配置的泰尔指数

图3 2011—2015年山西省卫生资源配置的总泰尔指数变化趋势

2015年山西省各地市卫生资源泰尔指数表现出了较大的空间差异，如表4所示。太原、阳泉及大同3个地市卫生资源配置的泰尔指数全部

为负数，说明该类地区卫生资源拥有量占比相对于人口占比较高，卫生资源配置比较集中。其中太原市最为密集，应扩大其卫生资源的辐射范围，提高医疗服务效率。晋中、吕梁、长治、晋城、临汾、忻州及朔州7个地市卫生资源配置的泰尔指数几乎都为正数，说明该类地区卫生资源拥有量占比相对于人口占比较低，卫生资源配置相对不足。运城市卫生机构和实有床位的泰尔指数为负数，而卫技人员、执业(助理)医师、注册护士的泰尔指数为负数，说明运城市医疗卫生硬件设施的配置占比相对于人口占比较高，而相关人力资源配置占比相对于人口占比较低，这种卫生资源配置的结构性矛盾必然影响医疗服务的公平性和可及性。

表4 2015年山西省卫生资源配置的总泰尔指数

2.泰尔指数分解

为了更直观的显示2011—2015年山西省卫生资源配置区域内与区域间泰尔指数的变化趋势，根据泰尔指数计算结果绘制出图4，可以看出，卫生资源配置的区域内差异大于区域间差异，区域内差异贡献率维持在70%以上，远远高于区域间差异贡献率。2011—2015年山西省卫生资源配置区域内泰尔指数的变化趋势曲线与总泰尔指数变化趋势曲线形态趋于一致，而区域间泰尔指数在五年间基本没有变化。2011—2015年山西省卫生机构、实有床位、卫技人员、执业(助理)医师以及注册护士的区域内泰尔指数年均增长率分别为-1.6%、5.1%、11.3%、10.7%、7.9%。综上所述，可以得出以下结论：山西省医疗卫生资源配置相对的不公平性主要是由晋北、晋中、晋南的区域内差异引起的，要进一步解决山西省省域内医疗卫生资源配置的失衡问题，提升区域内医疗卫生人力资源配置的公平

性是关键。 以2015年为例，进一步分析各区域泰尔指数见表5。由表5可见，2015年山西省晋中地区各类卫生资源配置的泰尔指数均高于晋北、晋南地区，其中晋中地区卫技人员和注册护士配置的泰尔指数较高，说明与山西省其他区域相比，晋中地区卫生资源配置的公平性最差，其中以卫技人员和注册护士的配置失衡问题最为突出。

图4 2011—2015年山西省卫生资源配置的区域内与区域间泰尔指数变化趋势

表5 2015年山西省各区域卫生资源配置的泰尔指数

四、结论与建议

(一)结论

山西省卫生资源地理分布公平性较差。山西省2011—2015年主要卫生资源按地理面积配置的基尼系数分布在0.35～0.45之间，而按人口配置的基尼系数0.13～0.25，说明山西省卫生资源按人口分布的公平性要优于地理分布。我国长期以来以卫生资源千人口拥有量指标为依据进行宏观调控，导致卫生资源多集中在人口相对密集的大中城市，而一些人口分散的落后偏远地区卫生资源较为短缺。作为山西省省会中心城市的太原，2015年其医疗卫生资源的拥有量占全省卫生资源总量的23.4%，而土地面积仅占全省总面积的4.5%。卫生资源的短缺直接导致卫生保健覆盖面缩小，从而不同地区居民之间的健康状况产生差异，出现社会的不公平[19]。

山西省卫生资源硬件设施配置的公平性优于人力资源。从2015年基尼系数的计算结果来看，山西省注册护士和卫技人员的基尼系数均高于实有床位和卫生机构的基尼系数。在2011—2015年间，卫技人员、执业(助理)医师和注册护士的基尼系数有着明显的上升趋势，卫生机构的基尼系数呈下降趋势。由于床位的安排直接依托于卫生机构[20]，所以，卫生机构的均等化改善与床位配置的公平性提升有着直接的关系。可得出以下结论，山西省硬件设施配置公平性要优于人力资源，而人力资源中注册护士的公平性最差。山西省2011—2015年间注册护士的数量实现了快速增长，医护比已由2011年的1∶0.759上升至2015年的1∶0.924，但与世界卫生组织推荐的1∶2相比仍有较大的差距[21]。

从泰尔指数来看，山西省卫生资源配置的区域内差异要远远大于区域间差异。在2011—2015年间，山西省按人口配置的泰尔指数表现为区域内贡献率高于区域间贡献率，且注册护士、卫技人员和执业(助理)医师的区域内贡献率呈上升趋势，区域内贡献率则变化不大。2015年晋中地区各类卫生资源配置的泰尔指数均高于晋北、晋南地区，其中晋中地区注册护士和卫技人员配置的泰尔指数高于该区域内其他各类卫生资源。可得出如下结论：山西省卫生资源的不均等主要是由区域内差异尤其是晋中地区人力资源配置的差异引起的。

(二)建议

首先，应统筹规划卫生资源配置。未来对卫生资源的配置规划应不仅考虑人均拥有量的问题，还要兼顾地理特征与空间布局。充分政府部门导向作用，根据不同地区的经济发展水平，有针对性地制定卫生投入倾斜政策，尤其加大对省域内经济欠发达地区的卫生支出，逐步增强卫生资源按地理面积配置的公平性，缩小地区间卫生资源配置的差异。

其次，建立卫生人力资源流动机制，提升卫生资源配置的结构合理性。相关部门应根据山西省医疗卫生的发展要求，重视医疗卫生人力投资，建立合理的人才流动机制，通过制定激励政策，引导卫生资源尤其是优秀医疗卫生人才向卫生薄弱环节流动，同时可以充分利用信息化手段，建立省域内不同卫生机构之间诊疗信息互通共享的平台，加快卫生资源与服务的整合力度，进而实现山西省卫生事业的协调发展。