盐酸羟考酮用于无痛结肠镜检查的随机、双盲、对照研究

张楠楠，侯东男

（大连医科大学附属第二医院 麻醉科，辽宁 大连 116027）

随着内镜技术的不断进步，结肠镜检查在消化系统疾病诊断和治疗中应用越来越广泛，但肠镜检查时肠系膜充气、牵拉常常给患者带来难以忍受的疼痛，严重时甚至诱发心律失常[1]。目前麻醉下行肠镜检查已被患者接受，阿片类药物也被广泛应用于无痛内镜检查中。羟考酮是μ、κ双受体激动剂，是强效半合成阿片类药物，对内脏性疼痛镇痛效果强于其他阿片类药物，对呼吸抑制程度较目前常用的阿片类药物轻[2]。本实验应用羟考酮、芬太尼、舒芬太尼、地佐辛分别复合丙泊酚用于结肠镜下息肉电切术的患者，对比其镇痛效果及副作用，探讨其用于无痛结肠镜检查的安全性及可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准，与患者签定知情同意书，选择本院2017年1月-2017年4月行无痛肠镜患者400例，年龄28～67岁，美国麻醉医师协会分级（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅲ级，所有患者均无严重的心脑血管疾病、呼吸系统疾病及晕车病史，患者术前均未使用镇静药、止吐药物及抗瘙痒药物。

1.2 实验分组

患者随机分为4组，羟考酮组（O组）、芬太尼组（F组）、舒芬太尼组（S组）、地佐辛组（D组），每组100例。所有实验药物均由不参加临床观察的医务人员用生理盐水稀释至10 ml，浓度分别为羟考酮500μg/ml、芬太尼5μg/ml、舒芬太尼1μg/ml、地佐辛1 mg/ml。患者行检查前5 min由护士给予实验药物0.1 ml/kg（即：O组50.0μg/kg；F组0.5μg/kg；S组0.1μg/kg；D组100.0μg/kg）。4组患者性别、年龄、体重、检查时间差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。所有患者均顺利完成检查及治疗，患者均无术中知晓。

1.3 麻醉方法

患者术前行常规肠道准备，禁饮、禁食8 h。进入内镜检查室后开放静脉通路，鼻导管吸氧，氧流量2 L/min，连接心电监护，连续监测脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、心率（heart rate，HR）和平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）。患者给予实验药物后5 min静脉缓慢推注丙泊酚2 mg/kg。待患者意识消失、睫毛反射消失后即可行操作检查，同时4组患者均恒速泵入丙泊酚4 mg/（kg·h）维持麻醉，如有体动影响检查操作则追加丙泊酚1 mg/kg，如果术中HR＜50次/min，给予阿托品0.3 mg；MAP＜60 mmHg时给予去甲肾上腺素4μg等处理。术中SpO2下降低于90%时，立即托下颌或行面罩加压通气，当息肉切除后肠镜退至直肠时停止给药。所有患者检查结束后送至恢复室，待意识完全恢复，生命体征平稳，步态正常后在成人陪同下离开。

表1 各组患者一般情况比较Table 1 Comparison of general clinical date in the four groups

1.4 评分标准

1.4.1 OAA/S评分法 5分：对正常音调叫姓名反应灵敏；4分：对正常音调叫姓名反应迟钝；3分：大声或重复叫姓名才有反应，睫毛反射存在；2分：睫毛反射消失，对疼痛刺激有反应；1分：对疼痛刺激无反应。其中4.0～5.0分为镇静不足，2.0～3.0分为镇静适中，1.0分为镇静过度。

1.4.2 术中肢体运动反应 1级，无肢体活动或肢体轻微活动但不影响检查操作；2级，肢体活动幅度较大，影响检查操作。

1.4.3 疼痛程度评估 采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估疼痛程度。0分为无痛，1.0～2.0分偶有轻微疼痛，3.0～4.0分常有轻微疼痛，5.0～6.0分偶有明显疼痛但可以忍受，7.0～8.0分常有明显疼痛尚可忍受，9.0～10.0分疼痛难以忍受。

1.5 观察指标

记录麻醉诱导时（T0）、肠镜进入肛门时（T1）、肠镜经过肝曲时（T2）、肠镜到达回盲部时（T3）、息肉电切时（T4）的SpO2、HR、MAP；记录患者术中的体动例数、苏醒时间、恶心呕吐、头晕头痛及腹痛等不良反应的发生情况。应用OAA/S评分法评估术中镇静程度，小于3分可行检查。观察患者苏醒后VAS评分。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用t检验。计数资料以样本率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者血流动力学比较

各组患者血流动力学比较见表2。

2.1.1 MAP比较 T1时所有患者较T0时均明显下降（P＜0.05）；T2、T3、T4时 O 组、F 组、S组较 T1时无明显变化（P＞0.05），D 组较 T1时明显升高（P＜0.05）。2.1.2 HR比较 T1时所有患者较T0时均明显下降（P＜0.05）；T2时O组、F组、S组较T1时无明显变化（P＞0.05），D 组较 T1时明显升高（P＜0.05）；T3时F组、S组、D组较T1时明显降低（P＜0.05）；T4时O组、F组、S组较T1时无明显变化（P＞0.05），D组较 T1时明显升高（P＜0.05）。

2.1.3 SpO2比较 所有患者各时间点组内比较差异无统计学意义。

2.2 各组患者术中和术后不良反应比较

患者体动例数，D组较其他组明显升高，O组分别与F组和S组比较差异无统计学意义；呼吸抑制例数，F组、S组较其他组均有明显升高；苏醒时间，4组患者比较差异无统计学意义；术后恶心呕吐例数，O组明显低于其他3组；VAS评分，O组、F组、S组比较差异无统计学意义，D组明显高于其他组。见表3。

表2 各组不同时点生命体征变化比较 （±s）Table 2 Comparison of vital sign at different time points in the four groups （±s）

表2 各组不同时点生命体征变化比较 （±s）Table 2 Comparison of vital sign at different time points in the four groups （±s）

注：1）组内与T0时间点比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；2）组内与T1时间点比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）

组别 T0 T1 T3 T4 MAP/mmHg O 组（n =100） 91.5±6.8 78.3±8.71） 78.7±8.21） 79.5±8.41） 76.2±8.31）F组（n =100） 87.3±7.2 76.0±9.21） 79.6±9.01） 78.7±8.61） 78.5±8.51）S组（n =100） 92.8±6.9 80.1±7.91） 81.9±7.41） 81.7±7.51） 78.1±7.21）D 组（n =100） 92.1±9.8 74.2±8.41） 83.2±8.92） 84.9±8.71）2） 83.6±8.41）2）HR/（次 /min）O组（n =100） 74.7±6.3 63.4±4.91） 64.3±4.4 62.9±4.11） 64.7±4.31）F组（n =100） 77.6±5.2 69.0±5.91） 69.3±5.7 65.4±7.21）2） 64.5±6.81）S组（n =100） 78.4±6.1 70.8±4.71） 71.6±4.4 66.2±6.71）2） 71.1±4.5 D 组（n =100） 74.8±6.2 72.6±5.01） 76.1±4.32） 58.1±6.21）2） 73.9±5.32）SpO2/%O 组（n =100） 99.1±0.6 99.7±0.3 97.6±1.3 97.2±1.2 98.5±1.1 F 组（n =100） 98.5±1.0 98.9±0.8 94.8±2.1 93.9±2.8 96.4±1.9 S组（n =100） 98.7±0.5 98.5±1.3 93.8±1.9 94.7±2.5 95.4±1.4 D 组（n =100） 98.9±0.7 98.6±1.3 97.7±1.8 96.8±1.6 97.1±1.4 T2

表3 4组患者术中和术后不良反应比较Table 3 Comparison of perioperative adverse reactions in the four groups

3 讨论

肠镜检查及息肉切除时，由于操作时间长、镜子对肠道的刺激，尤其是在经过结肠肝曲及脾曲时对肠系膜牵拉以及肠道内充气导致肠内压增高，造成患者难以忍受的疼痛，甚至诱发迷走反射引起心跳骤停[1，3]。随着舒适化医疗的不断开展，无痛肠镜检查逐渐被广大患者所接受。丙泊酚具有起效快、作用时间短、麻醉深度易控制及无蓄积等特点，被广泛应用于各种无痛诊疗中[4]。但其镇痛效果弱，对呼吸、循环有一定抑制作用并随着剂量增加而增强，需要与阿片类药物联合应用，增强麻醉效果，减少丙泊酚用量[5]。

盐酸羟考酮是半合成阿片类受体激动剂，不但具有镇痛、镇静、抗焦虑和镇咳等作用，还可以激动μ受体和κ受体，对内脏痛的镇痛效果优于其他阿片类药物，而呼吸抑制、免疫抑制、成瘾性均较其他阿片类药物轻[6-9]。有研究表明羟考酮与阿片类药物的剂量比为，羟考酮∶芬太尼∶舒芬太尼=100∶1∶0.1[10]；而地佐辛的镇痛强度与吗啡相当，约是芬太尼镇痛强度的1/100倍。因此，本文中选择药物浓度羟考酮50.0μg/kg、芬太尼0.5μg/kg、舒芬太尼0.1μg/kg、地佐辛100.0μg/kg。

本研究中，所有患者T1时MAP均较T0明显下降，考虑与丙泊酚对循环的抑制以及推注速度有关；O组、F组、S组患者检查过程中MAP均较平稳，与T1时相比较差异无统计学意义，D组患者行肠镜检查，MAP 于 T2、T3、T4时较 T1时均有升高（P＜0.05），考虑与镇痛不足有一定关系。所有患者T3时HR较T0时均有下降（P＜0.05），考虑与内镜到达回盲部引起相关迷走神经反射有关，但O组、F组、S组T3时较T0时HR下降幅度较少；D组患者HR于T2时与T1时比较有升高（P＜0.05），T3时与T1时比较明显降低（P＜0.05），结合MAP分析T2时HR升高考虑与镇痛不足有关。SpO2各组组内比较均差异无统计学意义，但S组、F组T2、T3时均有下降，考虑与阿片类药物呼吸抑制相关，O组、D组T2、T3时略有下降，下降幅度明显低于S组、F组。不良反应方面，患者体动例数D组较其他组明显升高，O组与F组、S组比较差异无统计学意义；呼吸抑制例数F组、S组较其他组均有明显升高，考虑与阿片类药物的呼吸抑制作用有明显相关性；苏醒时间4组患者比较差异无统计学意义；术后恶心呕吐例数O组明显低于其他3组；VAS评分O组、F组、S组比较差异无统计学意义，D组明显高于其他组。

本实验严格遵守随机、双盲原则，尽量避免主观因素对实验结果的影响。

综上所述，盐酸羟考酮复合丙泊酚在无痛肠镜检查及治疗中，与舒芬太尼、芬太尼、地佐辛比较可取得同样效果，所有患者均可耐受检查，安全可行，医生与患者均比较满意，但地佐辛组患者检查过程中血流动力学较其他3组患者波动较大，出现了镇痛不足、术后恶心呕吐发生率明显升高。呼吸抑制及术后副反应羟考酮组较其他3组明显降低，提高了患者术后满意度。但本实验中羟考酮组仍有呼吸抑制情况存在，出于多方面考虑，本实验未设立单纯丙泊酚实验组，不能确定O组患者呼吸抑制情况是否由于静脉推注羟考酮引起，在使用羟考酮时仍要严密观察患者呼吸状况，备好抢救设备及物品。