国内关节镜下内固定和切开复位内固定治疗轻型胫骨平台骨折的疗效及术后并发症的Meta分析*

吕阳，刘军，李满强，潘建科，江涛，陈海云，刘子桃

[广州中医药大学第二附属医院（广东省中医院） 骨二科，广东 广州 510120]

胫骨平台骨折是一种关节内骨折，其治疗效果依靠关节面复位程度、内固定选择及术后关节粘连程度，治疗不当易造成关节僵硬和骨关节炎等功能障碍[1]。随着对组织保护的重视程度增加，传统的治疗方法已无法完全满足临床需要。手法复位不能达到良好的骨折端对线对位，切开复位手术易造成软组织损伤，手术损伤大，且关节内许多精细结构不能妥善操作、阻碍术后关节功能的恢复。而特别是对于Schatzker骨折分型属于Ⅰ～Ⅳ型的胫骨平台骨折，其关节内损伤比较简单，移位比较小，是关节镜手术的适应证之一，也很早就有人报道采用膝关节镜辅助下手术治疗胫骨平台骨折取得了比开放手术更好的复位效果[2]。但国内外仅有一篇文章对于这两种术式的效果进行系统评价[3]，但其纳入文献的年份较早，文献质量较差，且仅对术式的疗效的一部分进行系统评价，对于临床的指导意义欠佳，故本文再次系统地比较两种术式对SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折的疗效差别，首次比较两种术式对胫骨平台骨折的近远期术后并发症的影响，为关节镜辅助下手术治疗轻型胫骨平台骨折的临床实践及推广运用提供循证证据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①因Schatzker骨折分型Ⅰ～Ⅳ型的胫骨平台骨折行手术的患者；②性别、年龄、种族不限；③干预措施：实验组采用关节镜下经皮切开复位内固定术（arthroscopic reduction and internal fixation，ARIF），对照组采用传统切开复位内固定术（open reduction and internal fixation，ORIF）；④原始文献资料齐全，能报道以下参数中的一项：手术时间、术中出血量、伤口长度、总住院时间、完全负重下地行走时间、骨折愈合时间、Rasmussen膝关节功能评分和术后并发症等。

1.1.2 排除标准 ①非随机对照研究（randomized controlled trial，RCT）；②分析数据不全或与事实差距较大；③同一研究发多篇文章；④使用的统计学方法有错误的文献。

1.2 文献检索

1.2.1 数据库 ①计算机检索CNKI、万方、维普、CBM、Pubmed、Embase、Cochrane Library等数据库，检索时间为建库至2017年12月1日，无语种限制；②手工检索已查出文献的参考文献。

1.2.2 制定检索策略 以主题词联合自由词、关键词进行综合检索。检索词有“tibial plateau fractures”，“Arthroscopes”、“internal fixation”，“胫骨平台骨折”，“关节镜”，“内固定”等。全部检索策略都通过多次预检索确定，检索由两位研究者分别独立进行。文献筛选流程及结果见图1。

1.3 质量评价

纳入文献采用Cochrane协作网手册5.1对纳入研究的方法学进行质量评价，采用英国牛津证据分级进行预评价[4]。

图1 文献筛选流程图Fig.1 Flow chart of literature screening

1.4 统计学方法

利用Rev Man 5.3软件对研究资料进行数据综合分析。计数资料使用比值比（odds ratio，OR^）、计量资料使用均数差（mean deviation，MD）为疗效分析统计量，各效应量均以95%可信区间（confidence interval，CI）表示。研究间异质性采用χ2检验和I2检验进行评估。当各研究结果之间无明显异质性（P＞0.05，I2＜50%）时，采用固定效应模型进行Meta分析；如研究间存在统计学异质性（P＜0.05，I2＞50%），先阅读文献分析其异质性来源，通过每次迭代排除每个研究行敏感性分析，比较全分析结果看是否相似。若无临床异质性，采用随机效应模型进行Meta分析，Meta分析的检验水准设为α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献基本特征及偏倚风险评估

根据上述检索策略，共检索到1 048篇文献，软件查重排除338篇，阅读题目和摘要后初筛得到132篇，最后经全文阅读后排除不符合标准的文献后，最终纳入14篇，其中实验组680例，对照组684例，共计1 364例。纳入研究的基线特征如表1所示。采用英国牛津证据分级进行预评价：1b等级证据共5篇，2b等级证据9篇。研究的偏倚风险评估则利用Rev Man 5.3软件所做偏移风险表，详见图2。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 手术时间 共 10 篇文献[5-7，9，11，13-14，16-18]报告了平均手术时间，ARIF组同ORIF组进行Meta分析，研究间存在异质性（I2=96%），敏感性分析提示异质性无明显改变，结果与全分析结果相似，且10篇文章未发现临床异质性，采用随机效应模型综合分析，得到 [MD ：-21.30，95%CI（-31.02，-11.58），Z=4.30，P=0.000]，提示ARIF组对比ORIF组可以降低手术时间，差异有统计学意义。见图3。

2.2.2 伤口长度 共 6 篇文献[5-6，8，11，16，18]报告了平均伤口长度，组间存在异质性，异质性检验未发现明显异常，采用随机效应模型综合分析，得到[MD：-7.76，95%CI（-9.78，-5.75），Z=7.54，P=0.000]，结果提示ARIF组相比ORIF组可减少伤口长度，差异有统计学意义。见图4。

2.2.3 术中出血量 9 篇文献[5，7，9，11，13-15，17-18]报道术中出血量，组间存在统计学异质性（P=0.000；I2=98%）。敏感性分析提示异质性无明显改变，结果与全分析结果相似，且9篇文献未发现临床异质性，采用随机效应模型，结果显示ARIF组对比ORIF组可降低术中出血量，得到 [MD：-42.66，95%CI（-54.79，-30.54），Z=6.90，P=0.000]，组间差异有统计学意义。见图5。

表1 纳入14篇文献的基线特征Table 1 General information of the 14 included literatures

图2 偏倚风险评估Fig.2 Risk bias of the included research

图3 两组手术时间比较森林图Fig.3 Forest plot of the operation time between the two groups

图4 两组伤口长度比较森林图Fig.4 Forest plot of the length of incision between the two groups

2.2.4 术后疗效 共3篇研究[6，9，15]报道了患者住院时间、4 篇研究[7，12，14，17]报道了完全下地负重时间。两组研究间均无统计学异质性（I2=25%、I2=0%），差异具有统计学意义[MD：-2.02（-2.71，-1.34）和MD：-12.73（-15.01，-10.45）]，提示ARIF组对比ORIF组可降低患者住院时间、完全下地负重时间。共5篇文献[5，7-9，14]报道患者骨折临床愈合时间，组间存在统计学异质性（P=0.000；I2=84%），敏感性分析提示异质性无明显改变，结果与全分析结果相似，且这5篇研究未发现临床异质性，采用随机效应模型，结果同样显示ARIF组对比ORIF组可降低患者骨折临床愈合时间，组间差异有统计学意义（P=0.000）。见表2。

2.2.5 术后功能优良率 共 4 篇研究[6，10，14，16]报道了术后6个月Rasmussen膝关节功能优良率，另外共有3篇研究[11，14，16]报道了术后 12个月 Rasmussen膝关节功能优良率，两组研究间均无统计学异质性（I2=0%、I2=0%），且两者优良率差异具有统计学意义[90.2% vs 66.1%，P=0.000]和 [91.6% vs 76.2%，P=0.004]；提示 ARIF组在中远期的疗效也同样优于ARIF组。见图6和7。

2.2.6 术后并发症 通过对纳入文献报道的并发症汇总进行Meta分析，可以得出切口感染、皮肤坏死、延迟愈合、创伤性关节炎、关节僵硬的术后并发症方面，P值分别为0.010、0.040、0.001、0.100和0.001，Meta分析提示ARIF组同ORIF组在术后并发症的发生率具有显著差异，ARIF组发生术后并发症的概率更低，如表3所示。ARIF组对比ORIF组术后近期和远期并发症更少，且近、远期并发症的P值均接近于0.000，结果同样具有统计学意义，如图8和9所示。

图5 两组术中出血量比较森林图Fig.5 Forest plot and subgroup of the surgical blood loss volume between the two groups

表2 ARIF组和ORIF组术后疗效的比较Table 2 Comparison of the postoperative curative effect between the ARIF group and ORIF group

图6 两组术后6个月Rasmussen膝关节功能优良率比较森林图Fig.6 Forest plot of the Rasmussen Knee Score 6 months after the operation between the two groups

图7 两组术后12个月Rasmussen膝关节功能优良率比较森林图Fig.7 Forest plot of the Rasmussen Knee Score 12 months after the operation between the two groups

表3 ARIF组和ORIF组在术后内科并发症发生率的比较Table 3 Comparision of the postoperative complications between the ARIF group and ORIF group

图8 两组在术后近期内科并发症发生率比较的森林图Fig.8 Forest plot of the recent postoperative complications between the two groups

图9 两组在术后远期内科并发症发生率比较的森林图Fig.9 Forest plot of the long-term postoperative complications between the two groups

2.3 漏斗图分析

以大部分研究涉及到的指标“手术时间”为例，在试验组与对照组的Meta分析中，纳入结果中有部分研究散布在漏斗图上部，另外部分研究分布在漏斗图右侧，且漏斗图在左右存在明显的不对称性，说明了所纳入研究对象的发表偏倚性的存在。见图10。

图10 所纳入10项研究的漏斗图Fig.10 Funnel plots of the included research

3 讨论

Meta分析所得出的结果表明：与ORIF相比较，ARIF在治疗轻型胫骨平台骨折上，能明显降低手术时间、缩短伤口长度、减少术中出血量，能明显缩短患者的住院时间、完全下地负重时间而且骨折临床愈合时间更早；术后功能优良率更高，近、远期术后并发症更少，两者差异具有统计学意义。本研究明确了文献的纳入和剔除标准、利用英国牛津证据分级评价研究的方法学质量，进行敏感性分析的结果说明总体分析是较可靠的。

文章的Meta分析结果显示，对于胫骨平台骨折属于SchatzkerⅠ～Ⅳ型骨折，相比较ORIF治疗轻型胫骨平台骨折，关节镜辅助经皮切开复位内固定更有利于缩短手术时间，这与其他报道一致[19]；这是由于胫骨平台骨折属SchatzkerⅠ～Ⅳ型骨折，其关节内损伤比较简单，移位比较小，可以通过关节镜镜检，从而通过骨膜剥离器推顶骨折块等复位手段，调节牵引器使移位的骨折块复位，确认复位情况，恢复塌陷，用克氏针进行固定[20]。相比较传统切开复位手术，关节镜手术则不需要对胫骨平台的广泛切开暴露，通过关节镜的多角度性及可移动性，能直接全方面观察骨折的特点，获得良好的手术视野，直视下进行关节内的治疗，动态观察关节面复位和平整程度，同时还可以监视固定螺钉有无进入关节腔内，指引螺钉的前进方向，大大降低手术难度，缩短术中照射时间，从而缩短手术时间，同时也可以有效减少术口长度与术中出血量，这与本文研究一致。

此外，关节镜也维持了关节囊滑膜的完整，术中也能在明确关节内韧带或半月板等软组织损伤情况下同步治疗[21]，这均为手术完成后早期功能锻炼提供了解剖基础，更利于缩短患者住院时间和缩短完全负重下地行走时间，也与本研究一致。

本研究结果提示膝ARIF更快达到骨折临床愈合时间，术后6和12个月膝关节功能评分均更优于对照组，说明膝关节镜辅助微创手术能使患者尽快的恢复正常生理活动能力，临床疗效高。这可能与膝关节镜能更好地观察到关节腔内损伤程度，针对各种情况进行更精确地撬拨，使关节面更好地恢复平整，骨折复位满意。

更重要的是对于两组术后近远期术后并发症的观察发现，在切口感染、皮肤坏死、延迟愈合、创伤性关节炎和关节僵硬等方面，ARIF组患者并发率也明显低于ORIF组，说明膝关节镜辅助微创手术能降低术后并发症的发生，手术恢复性好。其原因可能在于：①膝关节镜手术切口小、皮肤瘢痕极小，术后感染风险更低；②关节镜在置入钢板时一般只在皮下深筋膜与骨膜之间钝性分离[22]，未涉及骨膜的剥离，钢板放置在骨膜表面，从而减少对骨折处血运的干扰甚至破坏；③关节镜能够诊断及同时治疗并发的半月板或韧带损伤[21]；④术中最后使用关节镜对关节内积血和软骨屑充分冲洗与滑膜组织的清理同样对于术后功能和并发症的降低起到不可忽视的作用[23]。

但关节镜下治疗胫骨平台骨折也存在自身的局限性。首先，关节镜设备比较昂贵，现阶段并不能广泛普及[24]，同时，ARIF要求术者关节镜技术十分熟练，一旦术中操作不当更易导致骨折分离移位．还可能存在灌注液出现外漏等其他术中并发症的可能。此外，关节镜下治疗胫骨平台骨折只适合部分类型骨折。TALAAT等[25]认为SchatzkerⅠ～Ⅳ型骨折为其主要的适应证。对于SchatzkerⅤ～Ⅵ型胫骨平台骨折，关节内损伤比较复杂，移位比较大，如果技术不够成熟，不建议应用。

综上所述，与传统术式相比。关节镜监视下手术治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折具有创伤小、手术时间短、骨折愈合和关节功能恢复时间短、疗效好以及并发症少等优点，值得临床推广。然而这仅仅是循证医学结合小样本RCT方面的证据，仍需经过大样本以及长期的治疗观察进行总结，也有待生物力学实验的进一步理论证明。