斑马导丝穿引法取出胃内U型剪刀1例

薛润国，娄丽华，苏彬，李建辉

（1.河北省承德市中心医院 消化内镜中心；河北 承德067000；2.承德医学院附属医院 ICU，河北 承德 067000）

本病例为胃内巨大剪刀异物的急诊患者，创造性的应用斑马导丝穿引回拉，异物自动与消化管道轴向一致，尖朝向肛侧端避免刺伤而顺利取出。此法解决了常规异物保护套不能保护、圈套器、异物钳和网兜等无法抓取的等问题，同时又可以避免外科手术。在一般异物常规配件无法解决时，此操作为一种非常行之有效的探索和尝试。

1 临床资料

患者，男 35岁，服刑人员，主因吞食异物2 h，来本院急诊就诊，查体：上腹部轻压痛，无肌紧张及反跳痛，余腹部查体未见明确阳性体征。胸腹部CT平扫提示异物位于平腰椎1～2水平，胃腔内可见剪刀样金属影，最大层面23.0 mm×102.0 mm，胃壁略厚，周围可见金属伪影（图1）。内镜中心会诊后拟行经胃经胃内异物取出术。

图1 CT所示Fig.1 Images of CT

器械准备治疗型胃镜（Fujinon治疗内镜EG-450CT5，工作钳道内径3.8 mm），备常规异物取出配件：保护套、圈套器、网篮、异物钳、活检钳和斑马导丝（波士顿）等。术前常规禁食4 h，签署知情同意书，急诊联系普通外科、胸外科准备一旦内镜取出失败或出现穿孔等情况立即外科手术取出，口服利多卡因胶浆1支。内镜操作及取出的异物见图2，常规进镜见金属U型剪刀异物位于胃体，U型环根部位于胃体近端，尖端位于胃体远端，异物可活动。调整内镜位置靠近剪刀根部，首先通过活检孔道将斑马导丝头端穿过U型剪根部至对侧，再通过活检孔道置入活检钳于对侧夹住导丝头端后经钳道回拉出导丝头端，使导丝勾住U型剪刀根部，反复调整使U型剪刀，头端向肛侧，尾端向口侧，保持适当张力，边调整方向边退镜沿食管轴向顺利将U型剪刀取出，异物取出示意图见图3。

图2 内镜操作及取出的异物Fig.2 Endoscopic operation and foreign body

图3 异物取出示意图Fig.3 Schematic diagram of foreign body removal

2 讨论

消化道异物是消化内科常见的门急诊病例，异物的种类有不规则型硬质异物和规则型硬质异物。门诊以硬币、枣核、鸭骨头、鸡骨头最为常见，其中吞食原因以婴幼儿和正常成年人的误食为主。门急诊绝大部分异物可经内镜取出，并避免外科手术，且痛苦小并发症少，成功率高，为消化道异物治疗的较好方法。另外还有一类常见异物患者为监狱犯人，此类患者吞食异物的种类多种多样，以火机、剪刀刀片最为常见。此类患者因逃避法律打击而选择吞异物往往缺乏异物取出的配合意愿，加上异物种类形状多样，而且有锐利的边缘，导致异物取出操作困难增加，危险性增大。这时应该和患者本人和监护人做好充分沟通并取得配合意愿同时做好内镜取出方案后进行内镜异物取出。在异物的取出过程中，医生需保持充分的耐心和细心，并争取患者积极的配合，提高消化道异物取出的效果[1]。

胃镜是一种有效的诊断和治疗的工具，有助于对患者消化道异物的性质及部位的确定，还能及时的将患者的消化道异物取出，治疗效果较好[2]。根据异物不同形状可以选择的有效的器械，目前比较常用的异物取出设备有：活检钳、异物钳、鼠齿钳、圈套器、网篮、异物网兜以及异物保护套等，特别是异物保护套最为常用，其在取出尖锐不规则形异物的过程中，对消化道有明确的保护作用。应用异物保护套能够安全取出大部分长径＜5 cm的异物。此异物长度过长且有尖锐头端，保护套不能完全保护，圈套器套住后或异物钳夹住异物后都没有着力点，容易滑脱甚至刺破消化道管壁而导致取出失败。在取出的过程中容易造成患者的组织受损，嵌顿的食道由于长时间被异物嵌顿取出时常需要调整异物方向，需要患者较为密切的配合[3]。如果内镜下取出失败，只能外科开腹取出异物。这种紧急情况下创造性地应用了特殊异物取出办法。因为此U型剪刀长度较长，近10 cm，而且在剪刀的中部有卡扣，普通圈套器不能通过，难以将其横径顺食管轴向取出，遂应用斑马导丝穿过后U型剪刀根部回绕拉住取出，斑马导丝穿过U型剪刀根部容易操作，避免了拉力不足容易滑脱和无法确切套住异物可能，且回拉时异物头端自然朝向肛侧并保持与消化道管腔方向一致，退出时无须保护套保护，在异物退出至咽部时助手将患者头后仰，使口咽部与食管成一条直线时，保持适当张力退镜，顺利将剪刀取出。