输尿管软镜结合负压吸引工作鞘治疗铸型肾结石的疗效分析（附125例报告）*

赖德辉，何永忠，盛明，刘兴，黄晨，梁健，李逊

（广州医科大学 微创外科技术和产品转化中心，广东 广州 510700）

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治疗＞2 cm肾铸型结石的金标准[1]，但对于某些凝血功能异常，合并严重内科疾病及强烈抵触PCNL的患者而言，软镜则是为数不多的选择之一。输尿管软镜（retrograde intrarenal surgery，RIRS）发展迅速，由于循自然通道特性，它的创伤性小、安全性高，已在临床广泛应用[1-3]。目前多用于肾结石（＜2.0 cm）及输尿管上段结石，但该技术的应用范围在不断的探索下逐步扩大，特别在结合负压吸引输尿管工作鞘（negative pressure ureteral access sheath，NPUAS）（维力医疗）后，不少国内外单位将RIRS应用于铸型结石。本科在采用RIRS结合NPUAS治疗肾铸型结石上做了一些摸索，回顾性分析本中心2014年1月-2016年12月使用RIRS治疗125例肾铸型结石患者的临床资料。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共125例。其中，男58例，女67例，年龄28～69岁，平均45岁。术前静脉肾盂造影、或上尿路CT检查确诊。左肾70例，右肾55例；结石直径2.5～6.8 cm，平均（3.2±1.7）cm。其中，轻度肾积水81例，44例无肾积水，解剖性孤立肾4例，功能性孤立肾7例。慢性肾功能不全患者78例，血尿素（blood urea nitrogen，BUN）188～440μmol/L，术前泌尿道感染77例，其中50例因泌尿道感染或输尿管可疑狭窄术前留置双J管或外支架管引流，抗感染治疗至尿沉渣涂片为阴性。

纳入标准：①铸型肾结石诊断明确；②无肾积水或合并轻度肾积水；③无泌尿系感染或经治疗后尿涂片为阴性；④无手术禁忌证。

1.2 方法

硬膜外麻醉满意，截石位，F8/9.8输尿管硬镜上镜至肾盂或输尿管上段，留置斑马导丝。在X线定位下导丝位置理想后，逆行留置F12/14或F13/15 NPUAS，如镜检发现输尿管条件欠佳，或留置输尿管软镜工作鞘困难，则使用Bard F18球囊扩张器在X线透视下扩张输尿管，经扩张后再置入工作鞘（图1）。使用50 ml注射器连接电子输尿管软镜（Olympus，F9.9），人工手动灌注，寻及结石并碎石。对于部分结石（肾盂或上盏结石）使用365μm光纤碎石（科瑞达钬激光，设置功率为1.5 J/10 Hz），余肾盏结石使用200μm钬激光碎石（威孚莱，德国），功率为0.8～1.2 J/8～15 Hz，从结石边缘“蚕食”结石，直至粉末化（图2）。较大结石碎块使用取石篮取出，并留置6F D-J管；术后复查腹平片（kidney ureter bladder，KUB），并行结石成分分析；结石成分为无水尿酸患者，则予以长期口服枸橼酸氢钾钠溶石治疗；术后1个月返院复查KUB或CT，若残留结石＞1.5 cm或形成输尿管石街，则再次行二期RIRS手术治疗，残留结石＜1.5 cm可行体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治疗。若二期术后残余结石直径＞1.5 cm，则行三期手术。若残留结石直径4 mm，无尿路感染或其他任何症状，纳入结石清除[4]，则拔出双J管。

图1 NPUAS（维力医疗）示意图Fig 1 Negative pressure ureteral access sheath（NPUAS, Wellead）

图2 NPUAS（维力医疗）操作图Fig 2 Operation diagram of NPUAS （Wellead）

2 结果

125例中，其中50例因泌尿道感染或输尿管可疑狭窄术前1周留置双J管或外支架管引流，抗感染治疗至尿沉渣涂片为阴性；余75例术前均未行逆行置管。术中32例需F18球囊扩张器扩张输尿管后才能置入输尿管工作鞘。一期手术均能成功碎石；其中86例行一期RIRS；28例因残留结石较大（＞1.5 cm）或形成输尿管石街，行二期RIRS治疗，其中14例结石清除，11例行三期RIRS治疗，其中10例结石成功清除。手术时间45～158 min，平均（72.0±23.0）min，术后住院2～22 d，平均（7.0±2.0）d。术后1个月一期结石清除率60.8%（76/125），3例残留7～10 mm结石，术后1个月行ESWL治疗，结石均成功清除。三期RIRS术后，总结石清除率为88.0%（110/125）。

总并发症发生率24.8%（31/125）。输尿管石街21例，术后发热16例（7例合并输尿管石街），体温均＞38.5℃。5例患者（合并输尿管石街）出现感染性休克严重感染症状经行肾造瘘术解除梗阻、改善引流和抗感染等治疗后均治愈。2例孤立肾患者出现输尿管石街，导致梗阻性无尿，需要透析，逆行置管后处理石街，1例肾周血性脓肿，行肾周脓肿穿刺引流、抗感染营养支持处理后治愈。无出现输尿管撕脱、穿孔等严重并发症。

结石成分：70例草酸钙结石，尿酸结石36例（其中16例混合草酸钙结石），感染性结石18例，胱氨酸1例。

3 讨论

目前认为，对于直径＞2.0 cm的输尿管上段结石及铸型肾结石，PCNL为金标准[5-6]。随着腔镜技术的发展，RIRS治疗上尿路结石具有体表无创、安全性好、可重复、术后恢复快和护理简单等优点。因此，被广泛用于＜2.0 cm上尿路结石治疗。但是其手术成本较高且操作难度比较大，需要由内镜操作经验丰富的医师操作。在先前的报道中，对于＞2.0 cm结石一期结石清除率可高达63.0%～86.6%[7-9]。多次手术能极大提高手术清除率，对于2.0 cm以上结石可高达97.1%～100.0%[9-10]，此次研究结石平均直径3.2 cm，行一期、二期、三期RIRS病例数分别为86、28和11例。一期结石清除率达60.8%，经多次手术，总结石清除率为88.0%（110/125）；与相关文献报道基本相符。肾铸型结石行RIRS，由于结石体积较大，碎石效率欠佳，一期清除率较低，除了术前充分与患者沟通，告知手术风险及分期可能，术前还应通过CT值对结石硬度做初步评估。若一期术后碎石数量较多、粉末化欠佳，术后排石过程会较长，术后拔除双J管后易形成石街，造成反复的尿路梗阻，引起肾功能损害，并有可能出现感染性休克、肾衰竭等严重并发症。因此，拔除双J管之前，应常规复查KUB或彩超，对残余结石的数量及大小做初步评估，以防拔除双J管后造成肾功能损害。

NPUAS的使用及碎石技巧：RIRS术中使用的NPUAS不仅可以提供较好的操作通道，还可以充分利用鞘与镜体之间的空隙，结石碎末可通过该缝隙吸出，减少了套石网篮的使用和镜体进出鞘的次数，保护镜体，避免RIRS反复进出造成输尿管损伤，特别是结石体积较大、结石负荷大、手术时间较长病例，也可保证回流充分，使肾内压处于较低水平，降低了返流的可能。再者碎石过程中，利用手动操作负压鞘远端斜行管缝隙孔，调节吸引压力，快速吸出结石碎末的同时，保证了视野的清晰，极少出现由于结石粉末化而导致的“雾霾”现象。但是在使用中，结石体积大，粉碎的粉末沉积在各分散肾盏及肾盂底部，由于输尿管鞘的长度较长，现实中通过回抽镜子将结石吸出效果并不理想。

术前静脉肾盂造影提示输尿管条件较差（狭窄、纤细、扭曲等）或者结石负荷较大，先留置双J管或外支架管被动扩张输尿管，有利于改善输尿管条件，增加较大软镜工作鞘置入的成功率。术前留置双J管被动扩张输尿管可有效降低术中输尿管损伤，提高手术软镜工作鞘置入成功率。在以前的报道中，术前预先留置双J管，可以被动扩张输尿管，更容易到达上尿路以及置入更大直径的外鞘，软镜扩张鞘一次放置成功率可高达91.7%～99.4%[11-14]。未预先留置双J管的病例术中出现输尿管严重损伤是提前留置双J管的7倍[15]。因此，术中若发现输尿管条件不佳，为避免因输尿管狭窄使术中软镜工作鞘置入困难而发生输尿管严重损伤，术中应使用F18球囊扩张器扩张输尿管；若无相应的器材设备，应延长留置双J管时间，留置1个月甚至3个月，再择期手术。

RIRS的弯曲度是RIRS能否顺利进行的关键之一，术中辅助工具的直径及柔韧性间接影响RIRS的弯曲，使术中结石的粉碎及套取难度增加。因此，术中所应用的套石篮、钬激光光纤是顺利进行RIRS的关键因素之一。有报道称，套石篮（1.5 F～2.4 F）、钬激光光纤等均可不同程度降低软镜的弯曲度，同时还会影响冲洗液的灌注[16]。选用较细的套石篮和光纤可减少对其弯曲度及术中灌注的影响，更易发现结石，并将其套出或击碎。但细光纤因设置功率有限，碎石效率低。对于结石负荷较大的结石，长时间碎石过程中，细光纤消耗较大，仪器易损坏。因此，肾铸型结石的肾盂、肾上盏部分结石碎石时，该部分结石位置对软镜的弯曲度要求不高；可以采用 365μm的钬激光光纤碎石。不仅可以提高碎石效率、缩短手术时间，还可降低手术光纤的损耗。有研究认为，RIRS术中过高能量的激光束有可能会发生折射，损伤镜体[17]。应用钬激光击碎铸型结石术中不仅应注意镜体的弯曲程度还应将钬激光设置为高频低能。使用200μm光纤碎石时，应根据术中不同硬度的结石碎石情况由小到大相应调整功率，保持钬激光较低功率状态下使用，可明显减少光纤的损耗[18]。笔者通过术中观察，高频低能碎石时，结石粉末化效果优于碎块化；高能低频碎石时，碎块化效果优于粉末化。根据术中结石位置、软镜工作鞘直径大小、预期手术时间以及术中碎石效果更换碎石光纤，调整碎石功率和频率。本科使用钬激光碎石时365μm一般设置为1.5 J/10 Hz；200μm光纤一般设置功率为0.8～1.2 J/8～15 Hz，并根据术中情况，更换光纤，调整功率和频率。

NPUAS有效降低术后并发症：术后发热、感染与术中肾内压有关。留置较大直径的NPUAS避免了术中肾盂内压过高；提供了肾内灌注液的回流通道；降低了术后发热的可能[19-20]。RIRS工作鞘直径及置入适当位置，利用负压，能够充分引流，降低术中灌注压；术中灌注量、缩短手术时间以及术前应用足够疗程的抗生素，可有效降低术后发热及感染的发生率；特别是对于老年体弱患者。本研究中出现严重感染5例，考虑可能与脓苔和碎结石所致的引流不畅，结石成分分析均为磷酸镁铵结石，尿培养均为阳性，其中2例手术时间均大于120 min。术前对结石位置、结石CT值以及根据影像学资料对结石成分做出初步判断。对可疑感染性结石，术前应积极抗感染治疗，充分做好术前准备。如果感染情况控制不佳或肾积脓，炎症指标迅速升高，应积极考虑行经皮肾造瘘术，择期行PCNL。若软镜术后出现严重感染情况，也应考虑行经皮肾造瘘术或留置外支架管，解除梗阻，充分引流；并尽早使用广谱抗生素积极控制感染，避免脓毒血症、感染性休克的发生。因此，在选择RIRS治疗肾铸型结石之前，结石大小、位置，有无合并尿路感染，可能的结石成分、CT值的高低、集合系统解剖结构等因素都应有充分认识，这些因素对治疗效果都有一定影响。对于高负荷铸型结石，PCNL仍是目前主流的治疗手段。但对于一些特殊病例，如某些凝血功能异常，合并严重内科疾病及强烈抵触PCNL的患者而言，软镜则成为为数不多的选择。单通道PCNL联合RIRS取石术中灌注压低，取石效率极大提高，手术时间明显缩短，手术次数减少，有利于减少手术并发症；并可明显高结石清除率，减少排石过程及排石时间，值得推荐。本中心曾报道，应用该方法治疗79例复杂性肾结石，结石完全清除73例，结石清除率高达92.4%[21]。

综上所述，RIRS结合NPUAS治疗铸型肾结石做为PCNL的一种代替方案，是有效可行的。但为提高手术安全性及降低感染发生率，对于大体积肾铸型结石单通道PCNL联合RIRS治疗应被推荐。