神经内镜联合颅内压监测治疗基底节区脑出血的疗效观察*

杨文桢，任海军，侯博儒，赵志勇，王登峰，王刚，刘吉星，严贵忠，郑峰伟，王栋，李瑞豪，白若冰，康军林，薛鑫，李强

（兰州大学第二医院 神经外科，甘肃 兰州 730030）

高血压脑出血，亦称脑出血，死亡率约40.0%，致残率60.0%～80.0%[1]，最常见的部位为基底节区，约占脑出血的70.0%，好发年龄为50～70岁[2]，发病急骤，进展迅速，且患者多有基础疾病（高血压、糖尿病等），其致死致残率极高。患者的治疗方案必须个体化制定，根据患者的年龄、一般神经系统情况、血肿的大小和部位、患者家属的手术意愿等综合决策。本研究采用神经内镜联合颅内压监测的方法，治疗高血压脑出血，观察相关的指标，以评价其临床疗效，从而探讨其有效治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例纳入标准：发病24 h内入院；有明确高血压病史；经头颅CT临床诊断高血压脑出血；根据多田公式计算血肿量30～60 ml；格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS）4～12分。病例排除标准：小脑出血；单纯脑室出血；脑血管畸形、脑动脉瘤、脑动静脉畸形；GCS 3分，或≥13分；发生脑疝，濒临死亡状态；凝血功能障碍或多器官功能障碍。共收集2015年10月-2017年5月在我院神经外科手术治疗的高血压脑出血患者68例。其中，男31例，女37例；年龄35～70岁；基底节区脑出血68例，其中破入脑室者11例；根据多田公式计算血肿量30～60 ml，破入脑室的血不计算在内；头晕23例，头痛伴恶心、呕吐27例，意识障碍27例，语言障碍34例，肢体活动障碍32例，呼吸节律异常11例，吸入性肺炎10例。随机数字表法分为3组，神经内镜下血肿清除术联合对侧脑室穿刺颅内压监测20例（A组）；锥颅血肿腔穿刺并留置引流管引流组（B组）：采用额或颞部锥颅血肿穿刺引流术25例；开颅血肿清除术组（C组），血肿腔未留置引流管23例。3组患者的年龄分布、血肿量、GCS评分、呼吸节律异常和吸入性肺炎等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会通过。

表1 3组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data among the three groups

1.2 手术方法

1.2.1 A组 ①采用德国Storz内镜配合电视成像系统，30°硬质内镜及透明的神经内镜工作通道。根据CT见左侧基底节区血肿，确定血肿穿刺方向及穿刺的深度，见图1；取额部冠状缝前缘2 cm、中线旁开3 cm，作发际内5 cm头皮直切口，铣刀铣开直径约3 cm骨瓣，见图2A；切开硬脑膜，沿血肿穿刺方向置入透明的内镜工作通道，然后置入30°硬质内镜，内镜下清除血肿，见图2B和图2C；还纳骨瓣、关颅；②采用目前国际上通用的侧脑室前角穿刺置管法，将脑室型颅内压监测探头（带探头的引流管）置入血肿对侧脑室前角。

图1 术前CT所示Fig.1 CT showing before operation

1.2.2 B组 以头部CT检查结果为依据，标记在血肿在额颞部头皮的投影，以血肿中心在头皮的投影为穿刺点，确定穿刺的深度，床旁常规消毒皮肤，局部浸润麻醉，用颅锥锥开头皮、颅骨、硬膜，然后沿穿刺点置入12号引流管，外接引流瓶。

图2 A组手术步骤Fig.2 Procedure of operation in group A

1.2.3 C组 以头部CT检查结果为依据，标记血肿在额颞部头皮的投影，根据血肿范围确定手术切口，全麻成功后，常规消毒，沿头皮标记线切开头皮、颞肌，翻起肌皮瓣，骨瓣成形并游离，悬吊硬膜，瓣状剪开硬膜，尽量避开侧裂血管，在血肿表面皮层最薄处电凝切开皮质，脑压板分离脑组织，显微镜下清除血肿，生理盐水反复冲洗血肿腔，常规关颅，血肿清除后脑肿胀明显者，则同时去骨瓣减压。

1.3 术后处理

术后持续颅内压监测，动态观察患者瞳孔、意识等变化，结合颅内压监测值，及时调整引流瓶高度。如引流后颅内压监测值持续大于25 mmHg超过2 h，应用甘露醇125 ml，快速静滴。必要时复查头颅CT，一般持续引流3～5 d。拔管指征：血肿部分或大部分引流，CT占位效应减轻或消失（环池存在，中线移位＜5 mm）、连续24 h颅内压＜18 mmHg。

1.4 观察指标

甘露醇使用次数：术后使用甘露醇的总次数，每次静滴甘露醇剂量为125 ml。术后在监护室监护时间，以h为单位。气管切开率：肺部发生严重感染、呼吸困难患者行气管切开，必要时呼吸机辅助呼吸。预后：患病后3个月，分为良好（采用GCS评分，良好、轻残），不良（采用GCS评分，包括重残、植物人状态、死亡）。

1.5 统计学方法

使用统计软件SPSS 17.0统计数据，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，3组之间比较用方差分析；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组相关观察指标比较

A组人均使用甘露醇（17.25±2.55）次，B组人均使用甘露醇（20.32±2.08）次，C组人均使用甘露醇（18.26±2.38）次。A组甘露醇使用次数明显低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。C组甘露醇使用次数与其他两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。A 组人均监护时间（63.60±11.74）h，B组人均监护时间（104.64±16.80）h，C组人均监护时间（138.78±23.95）h。A组监护时间少于其他两组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。B组监护时间与开颅血肿清除术组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组气管切开1例（5.0%），B组气管切开9例（36.0%），C组气管切开8例（34.8%）。A组气管切开率明显低于B组和C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组预后良好20例（100.0%），无预后不良病例，B组预后良好18例（72.0%），预后不良7例（28.0%），C组预后良好19例（82.6%），预后不良4例（17.4%）。A组预后良好率明显优于B组和C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 A组术后情况

A组术后第1天复查CT血肿已清除，右侧侧脑室内可见脑室型颅内压监测探头。见图3。

表2 3组相关观察指标比较Table 2 Comparison of observation indicators among the three groups

图3 术后第1天复查CTFig.3 CT showing one day after operation

3 讨论

高血压脑出血的治疗方法目前主要有保守治疗、开颅血肿清除术、微创小骨窗手术、神经内镜清除血肿、血肿穿刺引流术。传统的开颅显微镜下血肿清除术的优点在于清除血肿进行“内减压”，同时去骨瓣，行“外减压”，颅内高压状态得到充分缓解，达到挽救生命的目的，为改善神经功能障碍创造了机会。其缺点为手术时间长，失血多，创伤大；清除血肿的过程中尽管脑组织暴露范围广泛，但血肿腔的显露受照明的限制，不可避免的要牵拉、损伤血肿周围的脑组织；术后脑水肿、脑肿胀明显，术后再次出血概率增加，易发生颅高压、脑疝而危及患者生命，术后只能通过骨窗的张力来粗略地判断颅内压力的高低，术后颅骨缺损需要再次手术修补；平均住院时间较长，增加了感染和发生术后并发症发生的概率，导致预后不良[3]。锥颅血肿穿刺引流术优点是操作时间短，简单易行，床旁即可实施；缺点是因其在颅内穿刺的整个过程不可见，穿刺容易出现偏差、失败，无法止血，容易堵管，不能快速有效地清除血肿减压，减压不充分，血肿引流慢，住院时间较长。

神经内镜清除血肿作为一种新的手术方法，其具有独特的优势，同时也存在一定的缺点。其优点有皮肤切口小，小骨瓣开颅，皮质切开少，对血肿周围脑组织的牵拉及损伤小，出血量少；内镜能够提供良好的照明，可以迅速清除血肿，解除颅高压状态，手术时间短，并发症少，术后恢复快。其缺点在于止血不及显微镜下三维图像直观、便捷；骨瓣小，未行“外减压”，术后颅内压力无法精确地评估；神经内镜光源镜头易受污染，需不断将其退出内镜工作通道擦拭。

本研究将神经内镜清除血肿作为外科治疗高血压脑出血的常规方法，同时联合应用脑室内颅内压监测，目的在于尝试弥补单纯内镜清除血肿后颅内压无法精确评估的缺点。A组的临床效果比其他两组明显要好。神经内镜清除血肿联合颅内压监测的优越性主要有：①脑室内颅内压监测使临床应用脱水药物更加科学合理，不是以往主要根据影像学表现结合患者临床表现经验性用药，有了颅内压监测就可以根据颅内压具体数值的波动，临时性用药，从而明显减少了甘露醇的使用次数[4]。神经内镜清除血肿在手术过程中脑组织的暴露程度、皮层切开的范围、对血肿周围脑组织和血管的牵拉程度较小，避免了对血肿周围脑组织的二次损伤，减轻了继发性脑水肿的发生，从而减少了脱水剂的应用。本研究A组人均使用甘露醇（17.25±2.55）次，B组使用甘露醇（20.32±2.08）次，A组使用甘露醇次数明显少于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可见神经内镜与颅内压监测两者联合可以显著减少甘露醇的应用，减少了相关的并发症；②本研究采用神经内镜清除血肿，由于工作通道的限制，手术严格在血肿腔中进行操作，对正常脑组织和血肿周边受损脑组织影响小，不仅迅速解除血肿对脑组织的压迫、占位效应，迅速降低颅内压，而且减轻了血肿本身引起的脑水肿、脑肿胀等继发性的脑损害；同时脑室内颅内压监测不仅能够快速直接地引流脑脊液持续降低颅内压，而且有科学的颅内压监测数据支持，不用凭经验从安全的角度考虑无谓的延长持续的监护，从而减少了患者在监护室的监护时间[5-10]。本研究结果显示，A组人均监护时间（63.60±11.74）h，B组（104.64±16.80）h，C组（138.78±23.95）h，A组监护时间明显低于其他两组，差异有统计学意义（P＜0.05）。国内学者在幕上高血压脑出血患者的治疗中应用颅内压监测或神经内镜清除血肿，结果发现颅内压监测组或神经内镜清除血肿组监护室治疗时间较短[4，9]，与本研究的结果类似；③高血压脑出血患者多存在意识障碍、主动活动障碍，易发生肺部感染，肺部感染是导致脑出血患者病情加重和临床死亡的主要原因之一，尤其是颅内高压患者更为常见。对于呼吸困难、感染严重的患者需尽早行气管切开术，必要时呼吸机辅助呼吸。本研究中，A组因严重肺部感染而行气管切开术者1例（5.0%），B组和C组的气管切开率分别为36.0%、34.8%，A组气管切开率低于其他两组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究A组患者通过持续监测颅内压，平稳控制颅内高压，有效降低了急性肺水肿的发生率，从而明显降低了肺部感染的发生率及严重性。国内学者在关于高血压脑出血的相关研究中发现，侧脑室颅内压监测对照组能明显降低肺部感染率[5，7，9]。神经内镜清除血肿手术时间短，能够迅速地清除血肿，解除压迫，颅内压监测并引流脑脊液能够精确地降低颅内压，改善意识障碍，从根本上降低肺部感染的基础，进而显著降低气管切开率；④A组预后良好率100.0%大于B组预后良好率72.0%及C组预后良好率82.6%，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析其原因，神经内镜清除血肿主要是由于通道经额中回达血肿腔，可以贯穿血肿长轴，容易完全清除血肿，而且额中回为大脑相对非功能区，对神经功能损伤小；颅内压监测患者降低颅内压，降颅压治疗的过程更加安全，更加科学合理；两者联合使患者术后恢复更快，住院时间缩短，从而能更早的进行高压氧和针灸等康复治疗，加速神经功能康复，提高生活及生存质量，改善预后[9]。国外学者ORAKCIOGLU等[11]的研究结果与本研究结果类似，他们在神经导航下应用神经内镜治疗自发性脑出血，同时监测颅内压，其结果证明：与传统手术清除血肿或保守治疗的方法相比，微创内镜手术对脑组织的损伤小，血肿清除率高，能降低早期死亡率和并发症，能够促进神经功能恢复，从而明显改善预后。

综上所述，神经内镜清除血肿联合血肿对侧锥颅侧脑室颅内压监测，在治疗高血压脑出血患者中，是一种安全有效的手术方法。神经内镜手术时间短，操作简便，精确，风险相对较小，能够减少对脑组织的额外损伤，减少视野盲区；脑室内颅内压监测能够及时、准确地反应颅内压的变化，指导临床科学地制定合理的治疗方案，指导调整用药，减少监护时间、明显降低并发症、有利于促进患者神经功能康复，能够改善患者预后；两者相结合治疗基底节区高血压脑出血具有独特的优势，有广阔的临床推广应用价值。