由深至浅缝合技术在镜下治疗小肩袖损伤的临床应用*

袁胜超，谭志超，杜以宽，林馥纯

（广东省东莞市中医院 骨二科，广东 东莞 523000）

肩袖是肩部力量最为集中的地方，对盂肱关节起到稳定、支撑的作用，尤其在肩关节频繁外展运动时，肩袖因摩擦、挤压而极易受到损伤，引发肌腱断裂或者无菌性炎症改变，称为肩袖损伤[1-4]。肩袖损伤的修复手术先后由切开手术修复、小切口修复，发展到目前全肩关节镜下修复肩袖，且取得良好的疗效[5]。镜下修复肩袖的优点有：损伤小、肩关节功能恢复快等特点，尤其在保护三角肌方面具有独到的优势[6-7]。目前COFIELD等[8]报道并定义肩袖小撕裂为撕裂前后径＜1 cm，中度撕裂为1～3 cm，大撕裂为3～5 cm、巨大撕裂为≥5 cm。本文通过回顾性研究应用由深至浅缝合技术治疗小肩袖损伤的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年1月-2016年6月应用肩关节镜下由深至浅缝合技术治疗33例小肩袖撕裂患者。本组患者全部为冈上肌肌腱撕裂（肩袖撕裂范围＜1 cm）。至少术后第1、2、3、6和12个月复查1次，截至时间为术后第12个月。其中，男14例，女19例，年龄38～75岁，平均57.2岁，22例为惯用手侧肩关节，11例为非惯用手侧肩关节。手术前平均肩关节症状持续1～18个月，平均8.6个月。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉 采用臂丛麻联合气管插管全麻醉，常规收缩压控制在90～100 mmHg。

1.2.2 体位与手术入路 常规采用沙滩椅位，常规手术入路为：后侧入路、前侧入路、外侧入路、前外侧入路，个别病例辅加后外侧入路。

1.2.3 手术步骤 先行盂肱关节腔检查，对伴发的病损（盂唇损伤、肱二头肌长头腱损伤等）做对应处理。肩峰下间隙镜下探查肩袖撕裂的位置及大小。肩峰下减压后，前外侧入路置入1枚Smithnephew公司的4.5 mm直径带双线的钛金属锚钉。

1.2.4 由深至浅缝合技术的应用 右肩常规冈上肌腱裂口及骨床新鲜化后，置入锚钉，在体外直接使用锚钉上自带的肌腱缝线穿过缝合钩子，顺着缝线直达肌腱裂口的深层（附图A），由肌腱深层至浅层穿肌腱（附图B），注意持线器夹持穿过缝合钩子的近端缝线一侧（附图C），缝合钩子由肌腱浅层往深层退出（附图D），至完全由缝线的远端退出体外，镜下持线器夹持缝线，打结完成缝合（附图E）。

附图 由深至浅缝合技术在关节镜下的具体操作（右肩）Attached fig. The specific operation in the suture technique from the deep to shallow of arthroscopic rotator cuff repair（Right shoulder）

1.3 术后康复锻炼和评估

1.3.1 术后康复锻炼 术后给予患肩外展抱枕护具制动，保护固定，术后第1天，指导患者行被动患肩前屈、外旋锻炼。手术后6～8周，逐渐行主动肩关节活动锻炼。手术后第3个月开始进行肌力锻炼。术后第6个月基本恢复无限制的活动。

1.3.2 术后评估 评估患者术前和术后1年随访时的肩关节功能，所有患者采用Constant评分系统、美国加州大学肩关节评分系统（University of California at LosAngeles，UCLA）和美国肩与肘协会评分系统（American shoulder and elbow surgery，ASES）进行评估。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

Constant评分从术前的（65.84±8.00）分增加至术后1年随访时的（84.73±6.24）分；UCLA肩关节评分从术前的（17.63±3.11）分增加至末次随访时的（32.40±1.97）分；ASES评分从术前的（78.80±7.02）分增加至末次随访时的（93.93±5.66）分；术前、术后比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。见附表。

附表 肩关节术前及术后的评分比较 （n =33，分，±s）Attached table Comparison of scores between pre-operation and post-operation （n =33，score，±s）

附表 肩关节术前及术后的评分比较 （n =33，分，±s）Attached table Comparison of scores between pre-operation and post-operation （n =33，score，±s）

时间 Constant评分 UCLA评分 ASES评分术前 65.84±8.00 17.63±3.11 78.80±7.02术后1年 84.73±6.24 32.40±1.97 93.93±5.66 t值 -15.14 -22.59 -11.93 P值 0.000 0.000 0.000

3 讨论

肩袖撕裂损伤是骨科常见病，最常见的症状为肩关节疼痛和力弱。其多继发于长期慢性的过头运动、或快速的肩部运动，这些容易导致肩袖撕裂[9]。有研究表明，小的肩袖撕裂可能会逐步发展成大的肩袖撕裂。若不重视会继发多种病变，如肩关节骨关节炎，肩袖关节病等[10]。通过大量临床研究结果证明对于中小型肩袖撕裂，单排和双排固定修复肩袖，术后再撕裂等指标差异无统计学意义；另有报道单排修复术后再撕裂率较双排高，但并无统计学意义[11-14]。同时有研究则认为缝线桥技术可能比单排技术会产生更多的负面结果[15-18]。对于中小型肩袖损伤的关节镜治疗建议以单排固定为主，不仅减少手术时间，而且减少患者费用。

肩袖肌腱单排缝合的方法一般是由滑囊侧往关节侧进行，依次完成穿肌腱、过线和缝合等步骤。该方法一般先由缝合钩带着PDS线（聚丙烯酰胺酸丝线）穿过肌腱（由浅层至深层），在肌腱深层的裂口处抽出PDS线及置入锚钉上自带的缝线，PDS线套住缝线后再回穿肌腱，锚钉上的缝线打结，完成缝合。或者使用戳枪，由肌腱的浅层穿肌腱，在裂口的深层夹持锚钉上自带的缝合线，回穿肌腱，完成打结缝合。总的来说，该类由浅至深的穿肌腱缝合技术的优点在于：肩峰下间隙有较大的空间，肌腱浅层的进针点易于把握，但裂口处肌腱深层的出针点难以控制，往往会出现拐弯困难，反复操作损伤肌腱，钩子过深损伤骨床，甚至器械断裂等。其原因在于关节镜自带30°或70°的视觉角度，缝合钩子或戳枪自带一定角度的弯度，这些大大增加关节镜下完成穿肌腱缝合的难度，对于中大型肩袖肌腱损伤相对较易而对小肩袖损伤相对较难，需较长时间的学习及实践。

本文提出的由深至浅缝合技术，在体外直接使用锚钉上自带的肌腱缝线穿过缝合钩子（记住缝线穿过缝合钩孔眼的方向，以便区别穿过孔眼的缝线的近端的一侧），顺着缝线直达肌腱裂口的深层，入针点相对较好把握，由肌腱深层往浅层穿肌腱后，注意持线器夹持穿过缝合钩子的近端缝线一侧，缝合钩子由肌腱浅层往深层退出，至完全由缝线的远端退出体外，镜下持线器夹持缝线，打结完成缝合。该技术对于小肩袖损伤尤其适合，优势是：小肩袖损伤的裂口相对小而深，缝合钩子顺着肌腱线能直达裂口深层处，肌腱深层的入针点极易把握，穿出肌腱浅层后由于肩峰下间隙较大，找到出针处较易，一次性穿线缝合成功率较高，减少反复操作，不易引起医源性的肌腱损伤，不损伤骨床，大大降低手术难度及减少手术时间。

综上所述，肩关节镜下单枚锚钉双线缝合固定修复小肩袖撕裂能明显提高患者的肩关节评分。由深至浅缝合技术对全镜下小肩袖损伤缝合简便、易行，无须特殊器械，费用低廉，适用于基层医院推广应用。