消化道肿物内镜下切除后两种缝合方法封闭创面的对比研究

冯轶，牛应林，李鹏，吕富靖，俞力，冀明

（1.贵州省遵义市播州区人民医院 消化内科，贵州 遵义 563100；2.首都医科大学附属北京友谊医院 内镜中心，北京 100050）

随着内镜诊疗技术的发展，内镜下微创治疗日趋广泛，尤其是在消化道肿瘤性病变采用内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）、内镜下肌层剥离术（endoscopic muscular dissection，EMD）、内镜下全层切除术（endoscopic full thick resection，EFR）已成为常用的途径，但术后难以避免腹痛、出血、穿孔甚至继发感染的风险，合理的创面处理是减少或者预防并发症的关键，首都医科大学附属北京友谊医院2016年1月-2017年6月采用荷包缝合技术闭合消化道肿瘤病变内镜下ESD切除后的创面取得了良好效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取首都医科大学附属北京友谊医院2016年1月-2017年6月内镜下行ESD的84例患者。金属夹组42例，男24例，女18例；年龄38～79岁，平均（59.48±9.49）岁。荷包缝合组42例，男26例，女16例，年龄33～76岁，平均（59.31±8.64）岁。两组患者的年龄、性别、部位差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1和2。

1.2 方法

1.2.1 ESD创面测量方法 长径是指通过创面中心点到创面两边边缘最长的轴线距离，宽径是指通过创面中心点到创面两边边缘最短的轴线距离。

表1 两组年龄和性别比较Table 1 Comparation of age and sex between the two groups

表2 两组病变部位比较 例（%）Table 2 Comparison of lesions location between the two groups n（%）

1.2.2 缝合方法 ①器械：奥林巴斯治疗胃镜（GIFQ260J、GIF-H260、GIF-H260Z）、治疗肠镜（CF-H260AI、CF-H290I、CF-Q260J、CF-HQ290I）、透明帽、奥林巴斯尼龙绳、推送器、南京微创可旋转重复开闭软组织金属夹；②闭合技术：金属夹组采用金属夹直接夹闭术后创面（图1）；荷包缝合组采用荷包缝合技术闭合创面（图2）：将尼龙绳环安装至推送器，保持手柄不动的情况下预松开尼龙绳环，经内镜活检孔使用异物钳、金属夹或者尼龙环套紧透明帽前端将尼龙绳推送器与镜身平行随内镜送达创面最远端，助手保持尼龙绳手柄不动，松开尼龙绳直至尼龙绳环完全暴露于手术视野范围内，经内镜活检孔道置入金属夹，骑跨尼龙绳夹住创面边缘的黏膜，以类似方法反复置入金属夹直至完整将创面边缘夹闭，内镜直视下直接收拢并释放尼龙绳从而闭合创面。

1.3 观察指标

观察两组使用金属夹数目、耗用时间、成功率、术后并发发热、腹痛、出血、穿孔的情况、住院时间及金属夹脱落情况。

图1 金属夹直接夹闭术后创面Fig.1 Metal clips directly clamped postoperative surface of the wound

图2 荷包缝合技术闭合创面Fig.2 Closed the surface of the wounds for purse string suture technique

1.4 统计学方法

应用统计学SPSS 17.0软件对数据进行处理，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

金属夹组37例操作成功，成功率88.10%（37/42），3例胃ESD操作失败，2例肠ESD操作失败；荷包缝合组为100.00%，明显高于对照组。荷包缝合组创面平均长（3.80±2.17）cm，宽（3.06±2.17）cm，金属夹组平均长（2.05±0.78）cm、宽（1.69±0.66）cm，荷包缝合组创面明显大于金属夹组，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），而使用金属夹数目金属夹组（6.60±3.16）枚，荷包缝合组（6.60±2.01）枚、操作时间金属夹组（19.03±15.58）min、荷包缝合组（20.16±7.59）min，两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

2.2 两组并发症发生情况

术后一过性的发热（发热时间≤24 h）金属夹组3例，荷包缝合组2例，两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），感染性发热（＞24 h）金属夹组7例，荷包缝合组1例，明显低于对照组，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。金属夹组术后腹痛7例，迟发性出血5例，迟发性穿孔4例，荷包缝合组腹痛1例，无迟发性出血、穿孔发生，荷包缝合组并发症的发生低于对照组，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。金属夹组中1例并发迟发性穿孔、出血采用内镜下荷包缝合及禁食水、绝对卧床休息、抗感染和止血等治疗痊愈，4例迟发性出血经内镜下止血成功，3例迟发性穿孔转外科手术治疗。住院时间金属夹组平均（12.58±12.00）d，荷包缝合组平均（8.23±5.77）d，明显低于金属夹组，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 4。

2.3 两组患者复查金属夹滞留情况比较

金属夹组3个月后复查28例（66.67%），其中有6例金属夹未完全脱落（4例有2枚金属夹滞留，2例1枚金属夹滞留），荷包缝合组3个月后复查30例（71.43%），金属夹全部脱落，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。对两组未复查的患者进行电话随访，均无症状。见表5。

表3 两组手术情况比较Table 3 Comparison of the operation situation between the two groups

表4 两组患者术后并发症情况及住院时间比较Table 4 Comparison of complications and hospitalization time between the two groups

表5 两组患者复查金属夹滞留情况比较 例（%）Table 5 Comparison of the retention of metal clips between the two groups n（%）

3 讨论

随着消化内镜诊疗技术的提高，内镜微创治疗尤其是消化道肿瘤性病变采用EMR和ESD已广泛开展，尽管该项技术在临床上逐渐成熟及广泛应用，但迟发性出血、穿孔仍为该项技术常见的并发症。文献数据显示[1-2]，术后出血的发生率为1.30%～11.90%，迟发性穿孔的发生率0.00%～15.60%，其中术后迟发性出血常发生在术后2 d内[3-4]，也有部分患者发生在术后第2周。目前国内对ESD术后创面的处理尚无统一观点，部分学者认为旷置创面，部分学者建议缝合，但普遍认为ESD术后创面越大，并发迟发性出血、穿孔等并发症发生的概率越大，创面愈合速度越慢。唐静等[5]研究得出创面缝合可促进创面愈合，可明显减少术后并发症的发生，患者可早期进食、缩短住院时间。凌鑫等[6]报道了金属夹联合尼龙绳的荷包缝合术在ESD治疗后胃壁缺损的16例患者中，取得了满意的效果，成功率100.00%，无1例术中、术后转外科治疗，术后未发生迟发性出血、穿孔。郭花等[7]报道穿孔＞2.5 cm采用将大网膜吸引入胃腔，再用金属夹联合尼龙绳缝合穿孔或OTSC（over-the-scopeclipsystem，OTSC）金属夹闭合器等方法固定大网膜封闭穿孔均无迟发性穿孔、出血和感染等发生。

目前内镜下创面缝合主要是金属夹夹闭、OTSC缝合、金属夹联合尼龙绳荷包式缝合，OTSC虽然缝合牢固，操作容易，但创面愈合后OTSC不易脱落，且费用昂贵[8]，临床上使用受到限制。单用金属夹夹闭创面：①操作技术难度较高，由于金属夹本身有一定的直径跨限，周平红等[9-10]报道金属夹一般适合修补直径＜3.0 cm左右的病灶，而且不能一次性将创面完全闭合，需采用金属夹夹闭缩小创面，再使用多个金属夹从创面两端逐步向中间闭合的方式闭合；②对于直径比较大的穿孔，金属夹极不容易同时夹住穿孔两侧的黏膜，导致金属夹的废弃及操作失败；③夹闭两侧黏膜的不对称及金属夹之间间距较大（一般在3 mm左右），创面密闭较差，消化液及胃肠内容物经该间隙进入创面、腹腔导致感染的发生；④夹闭薄弱部位的金属夹早期极易脱落，创面裂开导致出血、穿孔的发生；⑤夹闭牢固的金属夹，尤其是夹闭肌层的金属夹，创面愈合后不易脱落；⑥金属夹使用数目多，本组病例最多达17枚。观察组42例患者采用金属夹联合尼龙绳荷包缝合技术闭合创面成功率达100.00%，术后腹痛发生率低，住院时间短，无出血、穿孔发生。笔者考虑其机制是：①金属夹只需骑跨尼龙绳夹住创面一侧的正常黏膜，可控性好，成功率高；②金属夹之间距离5 mm以上，减少金属夹用量；③尼龙绳收紧后缺损周围的黏膜紧密聚集、金属夹之间对创面封口处组织的挤压、压迫使得创面密闭，不留空隙，既降低了创面的张力，又避免消化液及胃肠内容物对创面的刺激及漏入腹腔，减少了迟发出血、穿孔及感染发生；④尼龙绳对金属夹的整体捆绑约束、金属夹与金属夹之间的相互挤压，避免单个的金属夹早期脱落而导致出血、穿孔发生。但需注意：①根据创面大小选择合适尼龙圈；②金属夹夹闭由远端到近端，由上到下的顺序，分布均匀，间距合适（约5 mm）；③金属夹骑跨尼龙绳夹闭创面后应处于直立状态，便于收紧尼龙绳荷包缝合时防止金属夹卡在荷包内或者外翻至腔道外，更好闭合创面；④尼龙绳环安装至推送器后应保持手柄不动，防止尼龙绳环从推送器脱落。

消化道肿物内镜下切除后较大创面采用荷包缝合技术仅仅使用了金属夹与尼龙绳，未使用其他额外器材，相比较价格昂贵的缝合器械（OTSC）性价比高[11-12]，操作技术简单、快速、经济，而且创面缝合牢固，且缩短住院时间，能有效地预防及治疗术后并发症，无金属夹及尼龙绳滞留，效果满意，价格低廉，值得临床推广应用。