通脉养心丸对冠心病心力衰竭气阴两虚型病人心功能及RAAS激活的影响

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慢性心力衰竭(CHF)是心室充盈或射血的任何结构和功能受损所致的一种复杂临床综合征[1]，是多种心血管疾病发展的最终结局。心力衰竭进展过程涉及多种细胞和神经体液因素的调控机制，交感神经活动持续增强是心力衰竭的重要病理机制之一，因此降低交感神经的兴奋性成为治疗心力衰竭的关键[2]。有研究发现中枢调控机制的改变会使心力衰竭末已经存在的水钠潴留、交感神经激活更加显著，使心功能进行性恶化并形成恶性循环，促进心力衰竭的发生发展[3]。本研究通过观察冠心病心力衰竭气阴两虚型病人血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)及超声心动图指标，旨在阐明通脉养心丸影响冠心病气阴两虚型CHF病人AngⅡ、ALD的变化，对改善病人交感激活及心功能的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2015年1月—2015年6月在我院心内科门诊及住院的冠心病心力衰竭气阴两虚型病人90例，男性43例，女性47例，年龄40岁～75岁(67.29岁±7.67岁)。按随机数字表分为治疗组与对照组。治疗组45例，男22例，女23例；年龄(69.4±7.5)岁；病程(7.4±6.2)年；纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级：Ⅱ级23例，Ⅲ级16例，Ⅳ级6例。对照组45例，男21例，女24例；年龄(68.8±7.2)岁；病程(7.0±6.1)年；NYHA心功能分级：Ⅱ级21例，Ⅲ级18例，Ⅳ级6例。两组病人的性别、年龄、病程、基础病等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 冠心病诊断 参照1979年国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组颁布的《缺血性心脏病命名暨诊断标准》[4]。

1.2.2 心力衰竭诊断 参照1971年Framingham心力衰竭诊断标准[5]。

1.2.3 心功能分级诊断 参照1994年纽约心脏病学会分级标准[6]。

1.2.4 中医证候诊断标准 参照1993年卫生部《中药新药临床研究指导原则》制定的标准[7]。

1.3 排除标准 急性心功能不全者；非冠心病引起的CHF；伴有心源性休克、致命性心律失常、Ⅱ度或Ⅱ度以上房室传导阻滞、急性心肌梗死、未控制的感染；合并血液系统疾患；严重的肝肾功能异常；既往或当前有肿瘤病史或其他可能影响短期存活的致死性疾病；妊娠或哺乳期妇女、精神病病人。

1.4 治疗方法 对照组给予常规西药治疗，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：氯沙坦钾，β受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔，利尿剂：呋塞米、螺内酯等。治疗组给予常规西药+通脉养心丸(中新药业天津乐仁堂制药厂，国药准字：Z12020589，1 g/10丸)3 g，每日2次。两组观察时间均为4周。

1.5 检测指标及方法 入组前及治疗4周后均查血管紧张素Ⅱ、ALD，检测超声心动图指标左室射血分数(LVEF)、左室短轴缩短率(FS)、二尖瓣舒张早期血流峰值/二尖瓣舒张晚期血流峰值(E/A)。全部病例均采用美国HP 5500彩色多普勒超声显像仪，应用Teichholz法测定LVEF；探头频率2.5 Hz， 于胸骨左缘长轴心室舒张末期二维取样，M型二尖瓣腱索水平测定LVEF为收缩功能指标，以二尖瓣血流舒张早期流速(VE)和心房收缩期流速(VA)比值为左室舒张功能指标。

血管紧张素Ⅱ、醛固酮水平测定，所有病例于空腹8 h～12 h后清晨卧位抽取肘静脉血4 mL，采用放射免疫法测定AngⅡ、ALD浓度。放射免疫分析试剂盒由北方生物技术研究所提供，按说明书操作执行。

2 结 果

2.1 两组血管紧张素Ⅱ、醛固酮指标比较 冠心病CHF气阴两虚型病人组内治疗前后比较AngⅡ、ALD均下降，差异有统计学意义(P<0.05)，组间比较AngⅡ、ALD差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

2.2 两组超声心动图指标比较 两组冠心病CHF气阴两虚型病人超声心动图指标，组内治疗前后比较，LVEF、FS、E/A治疗后均升高，差异有统计学意义(P<0.05)，组间治疗后比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

3 讨 论

经研究证实在心力衰竭病人和动物模型中均发现了 RAAS的过度激活，其中最重要的活性成分AngⅡ、ALD被认为是心室重构的关键因素，特别在左心室肥厚的病理过程中发挥着重要作用[8]。目前临床治疗心力衰竭以血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂联合醛固酮拮抗剂合称西药的“黄金三角”[9]。

中医传统文献中无心力衰竭的病名，但在宋代，就有“心衰”一词在中医著作中出现，见于《圣济总录·心脏门》，书中记载：“心衰则健忘，不足则胸腹胁下与腰背引痛，惊悸，恍惚，少颜色，舌本强”。中医根据心力衰竭的发病过程、临床表现及大量的临床实践，认为本病的基本病理变化属本虚标实，本虚以心气虚为主，标实以血瘀、水停为主，本虚标实中又以气虚血瘀为主，《灵枢·刺节真刺篇》曰：“宗气小下，脉中之血，凝而留止”。是故气虚血瘀是心力衰竭发病之关键病机之一。心力衰竭早期往往以气阴两虚证多见，随着病情的发展遂阴虚阳亢而至阴阳两虚，在整个病情的进展过程中气虚、阴虚常始终伴随，这可能与西医理论交感内分泌激活的代偿与失代偿相对应，黄峻[10]研究显示冠心病CHF气阴两虚型病人，随着心功能的恶化病人脑血流加速增高、脑动脉硬化程度加重。血中血管紧张素、醛固酮含量增高，有研究证实通脉养心丸(组方：地黄、鸡血藤、麦冬、甘草、制何首乌、阿胶、五味子、党参、醋龟甲、大枣、桂枝)采用中医益气养阴通脉的方法，可抑制冠心病心力衰竭病人的AngⅡ、ALD过度分泌，从而抑制交感内分泌激活，起到改善病人心功能的作用。

表1 两组冠心病CHF气阴两虚型病人血管紧张素Ⅱ、醛固酮指标比较(±s) pg/mL

表2 两组冠心病CHF气阴两虚型病人超声心动图指标的比较(±s)