原发性醛固酮增多症

金实

(中国医科大学附属第四医院，沈阳 110025)

醛固酮增多症是一种盐皮质激素醛固酮分泌亢进的综合征。原发性醛固酮增多症导致醛固酮产生亢进的病因存在于肾上腺。大部分病例为单侧肾上腺腺瘤，通常较小，两侧均可发生。原发性肾上腺癌导致醛固酮增多症的情况极其罕见。发病率女性是男性的两倍，通常发生于30～50岁，未经选择的高血压患者中约1%为醛固酮增多症。但是其发病率可高达5%，取决于标准和研究人群。在很多具有原发性醛固酮增多症的临床和生化特征的患者中，手术时并未发现孤立的肾上腺腺瘤。相反，这些患者存在双侧皮质结节样增生，其病因不清。

1 病因

有以下几大病因。醛固酮瘤(APA)：比较常见，是一种肾上腺肿瘤，可以是单侧的，也可以是双侧的。特发性醛固酮增多症(IHA)：简称“特醛”，是双侧肾上腺的增生，也很常见。其他：比如单侧肾上腺结节增生性原醛症、家族性醛固酮增多症、原发性肾上腺皮质增生、分泌醛固酮的肾上腺癌、异位分泌醛固酮肿瘤。但这些疾病在原醛中都比较少见。

2 临床表现

醛固酮分泌亢进可增加肾脏远曲小管的小管内钠交换过程，分泌钾离子和氢离子，进行性地清除体内的钾离子，导致低钾血症的发生。大部分患者都有舒张期高血压，可非常严重，并伴有头痛。钾离子清除可引起肌肉无力和疲劳。多尿是尿液浓缩功能受损的结果，通常与烦渴有关。但是有些病情较轻的患者，尤其是双侧增生型的患者，钾离子水平可正常，因此可不出现低钾血症的相关症状。心电图和X线检查可发现一定程度的左心室增大，继发于血压升高。但是，与原发性高血压患者相比，左心室肥大与血压水平是不相称的，即便手术切除醛固酮瘤后血压未降低，左心室肥大也会消退。高达50%的原发性醛固酮增多症患者可出现蛋白尿，肾衰竭发生率高达15%。因此，醛固酮产生亢进可能会引起心血管损伤，这一作用独立于其对血压的影响。

3 实验室检查

实验室检查结果取决于钾清除的时间长短和严重程度两个方面。过夜浓度试验通常可发现尿液浓缩功能受损，可能继发于低钾血症。尿pH为中性到碱性，因为铵和碳酸氢盐离子过度分泌以代偿代谢性碱中毒。低钾血症可非常严重(＜3 mmol/L)，反映了体内的钾清除通常＞300 mmol/L。轻症患者血钾水平可以是正常的。高钠血症并不常见，但可因钠和多尿导致的水丧失而发生，渗透压稳态重新设定。血清碳酸氢盐浓度升高是氢离子从尿液移到钾清除的细胞中所致。钾缺乏导致近曲碳酸氢盐的能力增加，使得碱中毒持续的话，血清镁的水平也会降低。

4 诊断

原发性醛固酮增多症的诊断标准包括：①舒张期高血压，无水肿；②容量耗竭(直立体位，钠清除)情况下肾素低分泌(通过血浆肾素活性水平来判定)，无法相应升高；③醛固酮分泌亢进，不能被容量扩张所抑制。原发性醛固酮增多症患者的特征是不会出现水肿，因为他们表现出对盐皮质激素储钠方面的“逃逸”现象。罕见情况下，患者可因肾病和氮质血症而出现胫前水肿。测定血浆肾素活性在鉴别原发性醛固酮增多症和其他原因引起的高血压方面价值不高。尽管容量耗竭情况下血浆肾素活性无法正常升高是原发性醛固酮增多症的诊断标准之一，但约25%的原发性高血压患者也可发生肾素活性被抑制。血清醛固酮和血浆肾素活性的比值是有价值的筛选试验。如醛固酮以ng/dL表达，而血浆肾素活性以每小时ng/mL表达，比值升高(＞30)强烈提示存在醛固酮自主分泌。在不限制盐摄入量的情况下，醛固酮水平应＞500 pmol/L(15 ng/nL)。

一旦证实存在肾素低分泌、无法抑制醛固酮分泌，应行腹部CT对产生醛固酮的肾上腺瘤进行定位。因为很多醛固酮瘤的直径＜1 cm，扫描应采用高分辨率的CT。如果CT扫描结果为阴性，经皮经股穿刺双侧肾上腺静脉插管采集肾上腺静脉血样可证实病变侧的血浆醛固酮浓度升高2～3倍。对于继发于皮质结节样增生的高醛固酮血症患者，未发现偏侧优势。对于腺瘤的患者，醛固酮/皮质醇的比值偏向于病变侧。

5 鉴别诊断

高血压合并低钾血症的患者可能存在原发性或继发性的高醛固酮血症，鉴别的有效方法是测定血浆肾素活性。血压升高的患者出现继发性的高醛固酮血症是因为血浆肾素水平升高；与之相反，原发性醛固酮增多症的患者可抑制血浆肾素水平。在血浆钾浓度＜2.5 mmol/L的患者中，随机血样的血浆醛固酮和血浆肾素活性比值升高足以诊断原发性醛固酮增多症，不需要再进行其他检查。高血压合并严重低钾血症的患者也应考虑异位ACTH的可能。

6 治疗

原醛症的治疗方法取决于其病因，再决定通过手术、服药，或是结合两种治疗方法。

醛固酮瘤、单侧肾上腺结节增生：首选手术治疗，多采用腹腔镜下单侧肾上腺切除术，可以缓解高血压和低血钾，如手术后患者血压升高可纠正，甚至有望停用降压药。不能手术的患者服用盐皮质激素受体拮抗剂(螺内酯)治疗。

特发性醛固酮增多症(特醛)：首选药物治疗，需要长期服用口服盐皮质激素受体拮抗剂(螺内酯)，可以控制病情，甚至停用其他降压药。如果不能耐受螺内酯的副作用，可改用阿米洛利或氨苯蝶啶。阿米洛利或氨苯蝶啶可以纠正低血钾，但降压效果不理想，如果血压控制不满意，还需要加用其他降压药物(如噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等)。

原发性肾上腺增生症：首选手术治疗，采用单侧或次全肾上腺切除术，可以缓解病情。

分泌醛固酮的肾上腺癌：尽早手术切除肿瘤，术后加用药物治疗。肾上腺癌的治疗效果不甚理想，病死率很高。

家族性醛固酮增多症：家族性醛固酮增多症Ⅰ型，即“糖皮质激素可治性醛固酮增多症”，即可以用糖皮质激素治疗。一般选用小剂量的地塞米松治疗。但Ⅱ型与Ⅲ型与基因突变有关，对糖皮质激素治疗不敏感。

对暂时难以确定病因的原醛症，可以先用盐皮质激素受体拮抗剂(螺内酯)治疗。随着病情的发展，可逐渐明确诊断。