不同分娩方式对初产妇盆底功能的影响

王鑫鑫 李静 马丽红 娄杰 温馨 赵晓宇 李晨阳

作者单位：110000 沈阳，沈阳市妇幼保健院

盆底功能障碍性疾病(PFD)是指由盆底组织薄弱或损伤所致的盆腔器官位置和功能异常，包括盆腔器官脱垂(POP)、压力性尿失禁(SUI)、粪失禁和性功能障碍[1]。大量研究表明，妊娠和分娩是PFD发病的重要病因[2-3]。文章通过对初产妇进行POP评分及盆底深层肌肉肌力和阴道动态压力的检测，了解产后妇女盆底功能的自我恢复情况，并探讨产妇一般情况、分娩方式等因素对初产妇盆底功能的影响，为引导产妇正确认识盆底功能筛查并进行康复训练提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年2月—2018年4月在我院进行盆底功能筛查并愿意参加本研究的初产妇183例，按分娩方式分为剖宫产组113例和阴道分娩组70例。入选条件：产后6～8周内盆底自我修复基本完成；排除阴道活动性流血、肿瘤患者和安装心脏起搏器等。剖宫产组平均年龄(30.31±4.02)岁；平均孕次(1.70±1.16)次；平均体质量指数(BMI)(25.33±6.25)kg/m2；平均婴儿出生体重(3 382.88±635.94)g。阴道分娩组平均年龄(29.00±3.75)岁；平均孕次(1.31±0.55)次；平均BMI(23.36±6.89)kg/m2；平均婴儿出生体重(3 285.64±581.23)g。两组各基线资料差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。研究经医院伦理委员会同意，且签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 信息采集 采用专人指导下自填问卷的方式收集一般信息，并由妇科医生进行POP检查，包括子宫、阴道前壁、阴道后壁的脱垂情况。

1.2.2 盆底电生理评估 采用法国PHENIXU2系列神经肌肉刺激治疗仪(广州市杉山医疗器械有限公司产品)检测研究对象的盆底深层肌Ⅰ类和Ⅱ类肌肌力和阴道动态压力。由经过专业培训的康复医师进行机器操作和最终评估盆底电生理功能检测结果。盆底深层肌肌力分为6个级别，即0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ级，Ⅲ级及以上判定为正常。阴道动态压力通过放置气囊压力探头于阴道内经压力转化器测得阴道最大收缩压力值，80～150 cmH2O为正常。

1.3 统计分析 采用SPSS 17.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布方差齐的数据比较采用两组独立样本t检验，计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 剖宫产组和阴道分娩组盆底肌力比较 两组的盆底深层肌Ⅰ类和Ⅱ类肌肌力差异均无统计学意义。阴道动态压力剖宫产组正常率为20.4%，阴道分娩组正常率为5.7%，两组比较差异有统计学意义。见表1。

2.2 剖宫产组和阴道分娩组POP比较 本研究所有研究对象通过妇科检查，POP均在0～Ⅱ度间，阴道前壁及后壁POP发生情况两组差异无统计学意义(P＞0.05)；子宫POP发生情况阴道分娩组高于剖宫产组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 剖宫产组和阴道分娩组SUI发生情况 剖宫产组发生SUI共4例，阴道分娩组发生SUI共5例，两组SUI发生率比较，差异无统计学意义(χ2=1.193，P＞0.05)。

3 讨论

PFD是一个社会性的卫生问题，在人群中发病率较高。妊娠、分娩是女性特殊的生理阶段，妊娠被认为可能是独立于分娩的导致盆底功能障碍的高危因素[4]。妊娠期间增大的子宫和胎儿受重力作用对盆底支撑组织产生机械性牵拉和压力，激素水平的变化改变了盆底结缔组织的胶原代谢，两方面因素共同作用，导致发生PFD的风险增加。本研究中初产妇产后6～8周盆底损伤较严重。

表1 不同分娩方式盆底肌力及阴道动态压力比较(例)

表2 不同分娩方式POP比较(例)

3.1 不同分娩方式对盆底肌肌力的影响 盆底Ⅰ类肌纤维主要存在于深层肛提肌中，属慢反应纤维，收缩时间长且持久，不易疲劳。Ⅱ类肌纤维主要存在于会阴浅层肌肉中，属快反应纤维，阶段性收缩，快速敏捷，容易疲劳[5]。盆底肌力及阴道动态压力是盆底基础电生理指标，这些指标的异常发生早于临床症状，可以作为检测PFD的早期指标，且判断标准的统一大大降低了人为主观判断差异造成的检查结果偏倚，结果更加具有可信性和客观性。多项研究指出，剖宫产产妇的盆底肌肌力优于经阴道分娩的产妇[6]。本研究结果显示，阴道分娩组和剖宫产组间盆底深层肌Ⅰ类和Ⅱ类肌肌力差异均无统计学意义，未提示剖宫产对盆底肌力有保护作用。这个结果与大多数文献报道并不一致，分析其原因可能是年龄因素。有研究证明年龄是影响女性盆底肌力和盆底功能的危险因素，随着年龄增长盆底胶原纤维、弹性纤维等变性、断裂导致弹性减弱、肌力降低[7]。本研究中，剖宫产产妇年龄(30.31±4.02)岁，高于阴道分娩组的(29.06±3.76)岁，且差异具有统计学意义(P＞0.05)，年龄可能作为混杂因素干扰了两组肌力分析的结果。

3.2 不同分娩方式与盆底器官脱垂的关系 阴道前壁POP比例为95.1%，后壁POP比例为32.1%，子宫POP比例为20.7%。纪红蕾等[8]研究发现，POP发生比例也呈现这种趋势，可见分娩方式对阴道脱垂的影响较大。分娩时盆底肌的损伤主要是由于分娩过程，胎头及胎儿通过产道时对周围盆底组织的机械压迫导致肌肉及周围软组织极度牵拉扩张，均可导致肌纤维和软组织的直接损伤，从而造成盆底组织的损伤，导致盆底器官脱垂。剖宫产基本不经过上述过程，但是考虑到剖宫产对产妇和胎儿的潜在危险，保护盆底肌并不应该成为选择剖官产的理由。

综上所述，妊娠及分娩与PFD的发生具有一定相关性，是PFD发生的危险因素之一，产后42 d(理论上盆底基本完成自我修复)PFD发生率较高，与阴道分娩比较，剖宫产可以减少子宫脱垂的发生，但并不降低盆底肌力受损的发生率。目前，孕期女性对盆底功能障碍性疾病的知晓率较低，盆底肌功能锻炼的依从率也很低[9]，应重视指导孕妇孕期控制体质量(间接控制胎儿体重)，临近预产期指导凯格尔训练，增强盆底肌力和结缔组织弹性，减轻盆底功能损伤，并对产后6～8周体检的产妇，常规进行盆底功能评估，制定个性化的盆底康复治疗方案，降低PFD发生率。