超早期MOTOmed康复训练配合益气复元合剂对急性缺血性脑卒中病人下肢功能影响的临床观察

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急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)具有发病率高、复发率高、致残率高、死亡率高的特点。在我国每年的新发脑卒中约200万病人中，有70%～ 80%的病人因不同程度的残疾而无法生活自理[1]。

2011年第1版《中国脑卒中康复治疗指南》提出了三级康复体系，明确指出：在开展早期康复即一级康复时，应当对脑卒中的相关危险因素及可能出现的并发症以及病人的意识、吞咽功能、认知功能、深静脉血栓形成详细评估。建议在发病后14 d内开始一级康复治疗，包括良肢位摆放、早期床边坐位训练、关节被动活动及坐位平衡训练等[2]。本研究观察2015年1月—2016年10月在广州市中西医结合医院卒中单元住院的90例急性缺血性脑卒中病人的治疗后恢复情况，探讨超早期(卒中发生24 h内)实施MOTOmed下肢功能训练配合益气复元合剂对AIS病人下肢功能恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择广州市中西医结合医院卒中单元AIS下肢功能障碍住院病人70例。纳入标准：符合全国第四届脑血管病会议“各类脑血管疾病诊断标准”[3]，经影像学(CT或MRI)检查 证实为AIS，均为首次发病或既往有发作但未遗留后遗症；参考《中药新药治疗中风病(脑卒中)临床试验指导原则》，纳入证型为气虚血瘀型；年龄小于80岁；病情平稳，血压稳定，意识清楚，无认知功能障碍，可配合查体；存在不同程度的下肢功能障碍。入院时发病不足24 h。

排除标准：出血性脑卒中、溶栓治疗、介入手术后、短暂性脑缺血发作及可逆性缺血性神经功能缺损；需下肢制动的病人，如下肢骨折病人等；重要脏器功能减退或衰竭，如急性心功能不全、急性肾功能不全等；重度认知障碍；并发恶性肿瘤；关节挛缩变形等病人。

将70例病人按随机数字法分为对照组和观察组，每组35例。两组病人的基线资料、病情轻重等比较差异无统计学意义(P>0．05) 。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法 对照组予常规对症处理，调控血压、抗栓、调脂稳斑、改善脑血循环、神经保护、护胃及常规康复治疗，共治疗4周。观察组在对照组治疗方案的基础上加用MOTOmed康复训练及口服益气复元合剂。MOTOmed 智能运动训练系统(MOTOmed viva，德国RECK 公司)主要训练方法：病人采取卧式，使用MOTOmed viva 对病人下肢进行环转运动，每次30 min，每日1次，共治疗4周。根据病人肢体功能情况，设定主动或被动运动方式以及阻力、速率的大小。益气复元合剂为我院自制剂。具有：益气活血、开窍醒脑之功[4]。每次口服50 mL， 每日3次，共服用4周。

1.3 疗效评价指标 治疗前后由专人采用盲法进行下肢功能及疗效评定。①采用简式Fugl-Meyer评定法(FMA)进行下肢评定，总分34分，分数越高代表下肢功能越好；②采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)进行神经系统功能评定，评分范围：0分～42分，分数越高，表示神经功能受损越严重；③采用改良 Ashworth 量表(MAS)进行肌张力评定，分值越低表示肌张力越低。

2 结 果

2.1 两组FMA、NIHSS、MAS功能比较 治疗前各量表组间比较得分差异无统计学意义(P>0.05)，同组治疗前后得分比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后FMA、NIHSS、MAS功能组间差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

分

2.2 安全性分析 两组病人在治疗期间均未出现不良反应。

3 讨 论

脑卒中后有33.3%～50.0%的病人在发病3 个月内不能恢复独立步行能力[5]，有效康复锻炼有助于改善肢体功能、改善病人的生活质量、加速康复进程，并能节约社会资源[6]。康复治疗的介入时机及康复强度非常重要。近年来，有系统评价[7]及Meta分析[8]认为早期开始康复训练对脑卒中预后的改善有积极作用。然而2015年在《柳叶刀》杂志发表的有关24 h内开始康复治疗的大样本AVERT(A Very Early Rehablitation Trial)研究则得出了不同的结论：早期康复治疗后步行功能恢复与常规治疗组差异无统计学意义，反而3个月后的总体功能改善率下降，恶化率、死亡率也更高[9]。2016美国心脏协会 / 美国卒中协会(American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA)成人卒中康复指南提出：卒中的住院病人早期康复应该在有组织的、多学科合作的专业卒中病房中进行。Ⅰ类，A级证据：确定卒中病人的康复强度时需衡量获益及病人的耐受度，在Ⅰ类，B级证据：高强度的、卒中发生24 h内进行的超早期康复训练可能减少3个月后的总体功能改善率，并不被推荐，Ⅲ类，A级证据：卒中病人早期活动训练的危害主要在于增加跌倒风险，降低颅内血流灌注[10]，引起血压波动[11]，最终导致病情恶化。MOTOmed智能训练系统是一款电动的运动治疗系统，类似于踏车训练，可采取卧位及坐位治疗，根据病人的肌力、肌张力特点选用不同的训练模式，包括主动运动、被动运动、发动机助力运动3种训练模式。MOTOmed具有生物反馈功能，有助于挖掘脑卒中偏瘫病人的残余肌力，以及可随时感应到病人的肢体痉挛，及时调整运动模式，避免康复引起的肌肉、关节损伤[12-13]。

MOTOmed智能康复训练有助于改善脑卒中、脑瘫、脊髓损伤病人的肢体功能、平衡能力及痉挛情况，高春华等[14]研究表明：MOTOmed训练系统配合常规康复训练能够提高脑卒中偏瘫病人的平衡功能及下肢运动功能。张卉等[15]运用MOTOmed对30例不完全性脊髓损伤病人进行康复训练，发现病人下肢痉挛情况明显改善，且优于常规治疗组。张彩侠等[16]研究表明：头针配合MOTOmed虚拟情景训练能改善痉挛型脑瘫病人粗大运动功能及日常生活能力量表(ADL)评分。

本研究分析卒中单元应用MOTOmed智能训练系统，在卒中发生24 h内超早期介入急性缺血性脑卒中病人的康复治疗，在床边采取卧位行下肢功能训练，避免病人的搬运、体位改变，减少早期康复对病人血压、脑灌注量的影响，规避了早期康复训练的风险性和危害性，同时又能协助病人早期活动下肢，促进肌力恢复，改善肌痉挛。 另外，超早期MOTOmed训练通过活动下肢，可加快下肢深静脉血液回流，有利于改善下肢循环，有助于预防深静脉血栓形成。

益气复元合剂为自制药物，由广东省名中医陈朝俊主任医师的经验方提炼而成，陈朝俊主任医师通过长期临床实践与总结，对于急性缺血性脑卒中的病因病机有自己独特的见解，他认为本病主要发病于中年以后，脾肾亏虚是发病的根本，其中气虚为先，气虚无力运化津液，日久痰浊内阻；气虚无力鼓动而致气滞血瘀。中医辨证应为“气虚→气滞→血瘀”，气虚无力鼓动为本，脉道不通是其标。根据此病机特点确立了以“益气活血、化痰散结”为治则的益气复元合剂。具有益气活血， 理气通络散结之功效，由黄芪、赤芍、红花、川芎、三七、丹参、木蝴蝶、石菖蒲、郁金、生熟地、地龙等组成[4]。方中重用黄芪为君，温阳益气，红花、赤芍、川芎、三七活血化瘀，行气通络，为臣药。丹参活血祛瘀、木蝴蝶疏肝理气，石菖蒲清热开窍，郁金理气解郁，生地熟地滋阴活血，地龙搜风通络，共为佐助之药。

现代药理实验表明，黄芪中有效成分对心脑血管缺血组织具有保护作用，同时对脑缺血再灌注导致的血脑屏障渗透性增加病变也有改善作用[17]。在对脑损伤引发的神经损伤也有一定的保护作用[18]。三七主要成分三七皂苷(PNS)能保护脑组织， 可延缓缺血期间细胞内高能磷酸化合物的分解，改善脑缺血引起的脑能量耗竭，从而增加脑组织血液的供应，改善能量代谢，有明显的脑保护作用。PNS 具有钙通道阻滞作用，能阻滞颅脑损伤后神经细胞内钙超载，阻断钙调蛋白(CAM)复合物的形成，减轻脑水肿，提高血-脑脊液屏障通透性，降低脑损伤后血与脑组织中丙二醛(MDA)含量，对颅脑损伤有一定的保护作用[19]。益气复元合剂应用于治疗缺血性卒中，疗效确切。有研究显示应用益气复元合剂治疗，可降低血液黏稠度，降低红细胞聚集能力，扩张血管，降血压等， 从而达到促进血流加速， 改善微循环， 改善半暗带脑组织缺血缺氧状况， 减轻继发性神经元损伤的效果[4]。

本研究通过结合传统中医学及现代康复医学，分析超早期MOTOmed康复训练配合益气复元合剂治疗急性缺血性脑卒中的治疗方案，研究结果表明超早期MOTOmed康复训练配合益气复元合剂安全性良好，可明显改善急性缺血性脑卒中病人下肢功能，促进下肢功能恢复。