脑卒中后心肺康复对降低脑卒中再发率的临床观察

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近年来脑卒中发病率逐年增多，脑卒中后遗留功能障碍极大地影响了病人日常生活，常见的有肢体功能障碍、认知障碍、言语障碍等，脑卒中再发后引起上述功能障碍加重。反复脑卒中发作后体力活动明显减少，心肺功能适应性下降，致病人出现心血管问题，进一步加重还会引起心肺功能及糖脂代谢能力的下降。脑卒中病人通过有氧训练可以提高心肺功能，改善有氧代谢能力。本研究通过对脑卒中病人进行强化有氧运动训练及呼吸训练，以期降低脑卒中再发率，证实心肺康复对脑卒中二级预防有积极作用，指导有脑卒中风险的病人适当进行心肺康复训练，减少脑卒中的发生。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2013年10月—2014年8月北京小汤山医院康复医学科住院或门诊病人72例，男44例，女28例，随机分为试验组(36例)和对照组(36例)，基本情况见表1。诊断标准：符合中华神经科学会和中华神经外科学会1995年全国第四届脑血管病会议制定的脑卒中诊断和分类标准，第一诊断为新发脑卒中(脑梗死或脑出血)，经CT或MR影像学确诊。

纳入标准：发病1个月内的轻型中风，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分<3分，简易智力测试量表(MMSE)>7分，年龄41岁～76岁，能正常参与训练；单侧不完全性偏瘫，近1个月内不需要借助助行器或拐杖独立行走而不会跌倒；血流动力学稳定，能进行有氧运动训练及心肺运动测试；无脑炎、脑外伤、脑膜炎等脑实质及中枢神经受累史；具有小学或小学以上文化程度，对康复评价及训练的依从性好；经病人同意签署知情同意书者。

排除标准：符合入选标准但不签署知情同意书；短暂性脑缺血发作(TIA)；进展型脑卒中；认知功能障碍或精神疾病症状明显、痴呆及不能配合康复评价及训练者；有严重感染；伴严重合并症者。

组别n体重指数(kg/m2)年龄(岁)身高(cm)体重(kg)试验组3626．5±2．462．6±2．7168．5±3．466．2±4．3对照组3627．6±2．263．4±2．6170．2±3．364．7±4．5 注：两组各项比较，P>0．05。

1.2 研究方法 本研究为随机对照研究，干预治疗前3 d抽签，抽签结果对治疗师、病人不设盲。干预两年后进行随访，比较脑卒中后呼吸训练及有氧训练疗效，比较两组的再发率。试验组予以有氧运动+呼吸训练+常规康复治疗，有氧运动多为适合偏瘫病人的踏车、手摇车、四肢联动等，每日30 min，每日1次，5次/周，训练中达到目标心率。呼吸训练包括呼吸操、腹式呼吸、吸气肌训练，每日20 min，每日2次，5次/周。对照组予常规康复治疗。常规康复治疗：良肢位摆放肢体，平衡训练，转移训练，关节松动术，肌力及肌耐力训练，降低肌张力治疗，步态训练，协调性训练，日常生活能力训练。训练中密切观察病人心肺功能状况，随访两年内两组受试者脑卒中再发率。

1.2.1 心肺运动试验(CPET)参数 运动耐量、心功能指标：千克摄氧量(VO2/kg)、峰值摄氧量(VO2max)、无氧阈(AT)、氧脉搏(VO2/HR)、呼吸商(RQ)等。 通气功能指标：最大潮气量(VTmax)、最大通气量(VEmax)、呼吸储备(BR)等。 气体交换指标：生理死腔/潮气量(VD/VT)、二氧化碳通气当量(VE/VCO2)、氧通气当量(VE/VO2)等。

1.2.2 测试方案 病人坐在四肢联动或功率自行车上，接面罩、气体采集管、心电电极、袖带血压仪、红外血氧饱和度仪后，休息2 min，进行踏车或四肢联动，保持功率车转数(60～80)r/min，采用运动方案为症状自限性，每分钟功率递增(5～10)W，运动至病人极限。运动过程中，受试者的呼出气通过分析仪，实时测定气体指标，实时监测心电图变化和血氧饱和度，每3 min测定1次血压。在心肺运动试验中出现以下任一情况，测试立即终止：血压>240/130 mmHg；脉搏血氧饱和度(SpO2)<88%；胸痛或黑蒙。测试结束后，询问受试者为何终止运动。判断受试者是否达到最大运动量：症状自限，病人尽全力不能维持50 r/min以上。

1.2.3 CPET峰值摄氧量判断标准 预计最高心率(HRmax)≥90%。 最大呼吸商RQmax≥1.10。运动负荷增加，但摄氧量不增加或稍下降。 感觉精疲力竭，反复鼓励仍不能维持设定的速度。病人出现不适症状不能继续测试，达到最大运动负荷。

2 结 果

2.1 心肺功能测试结果 试验组峰值摄氧量、氧脉搏绝对值大于对照组，无氧阈值大于对照组(P<0.05)。详见表2。

组别nVO2max(L/min)VO2max相对值通气量max(L/min)通气量相对值氧脉搏(mL/beat)无氧阈(L/min)对照组36 0．8±0．61) 14．3±5．01) 68．6±4．11) 0．82±0．231) 8．7±4．11) 6．2±2．21)试验组361．3±0．420．2±4．285．4±3．51．04±0．3211．6±3．712．4±3．1 与试验组比较，1)P<0．05。

2.2 两组脑卒中再发率比较 试验组36例，脑卒中再发3例，脑卒中再发率为8.33%，对照组36例，脑卒中再发8例，再发率为22.22%，两组再发率有统计学意义(χ2= 5.37，P< 0.05)。

3 讨 论

脑卒中具有高死亡率和高致残率的特点，随着人口老龄化、膳食结构改变及工作压力增大，脑卒中发病率呈逐年上升、发病年龄也趋于年轻化趋势[1-3]。全球每年脑卒中发病人数近150万人，老年人群中35%发生脑卒中[4]，其中1/3病人遗留有功能障碍[5]。常见的功能障碍有偏瘫、言语障碍、吞咽障碍、平衡障碍、感觉障碍、认知障碍等[6]。偏瘫是脑卒中所致最常见症状，病人活动受限，社会参与能力差，严重影响病人工作及日常生活[7-9]。脑卒中后引起功能障碍后，体力活动减少，有氧运动水平降低。体力活动减少是脑卒中的独立危险因素，体力活动缺乏导致偏瘫病人心肺功能下降，习惯性失用加重病人的偏瘫。有研究显示3/4脑卒中病人出现心肺功能下降[10-11]，心肺功能下降对病人的影响比脑卒中本身更大[12]，病人偏瘫后有氧代谢能力显著下降[13-14]，也进一步影响其呼吸功能、糖脂代谢，出现恶性循环。由于体力活动明显减少，运动耐力显著降低[15-16]，脑卒中30 d内峰值耗氧量会下降至10 mL/(kg·min)[17-19]，6个月后恢复缓慢，但很少超过20 mL/(kg·min)[20-21]，较同年龄病人的水平低25%～45%[22-23]，研究证明维持日常活动的最低耗氧量不低于10 mL/(kg·min)[9]，偏瘫病人有氧能力显著下降影响了日常活动及其他康复的实施[11，24]。偏瘫病人少量日常活动可达到最大有氧代谢，因此提高有氧代谢水平对偏瘫者日常生活活动能力的改善非常重要。

适当的心肺康复训练可以提高偏瘫者有氧代谢水平，提高了病人心肺功能，病人能够较好地适应康复训练的运动负荷，有氧训练对心理调节及治疗依从性也有改善，对于脑卒中预后帮助较大。康复踏车训练可提高病人峰值耗氧量和有氧运动耐力，属于心肺运动训练[25]。心肺运动测试与有氧代谢水平有关的指标包括峰值耗氧量、无氧阈、氧脉搏等，这些指标通过四肢联动康复训练系统、功率自行车等可以准确测定[26-27]。因偏瘫病人很难使用跑步机，故有氧运动训练多采用四肢联动及踏车形式进行，心肺运动训练可以提高峰值耗氧量，改善心肺功能。因此偏瘫传统康复治疗方案基础上加心肺康复训练对病人综合功能康复更有益[28]。偏瘫者心肺运动测试阻力设置一般每分钟增加(5～10)W，终止标准根据美国运动医学会的推荐。心肺康复训练的不良反应报道较少，通过四肢联动装置、功率自行车、手摇车或单独踏车进行心肺康复训练可提高有氧运动能力，且安全可行[29]。

目前偏瘫康复多采用的传统康复治疗方法包括物理治疗、物理因子治疗、言语治疗、针灸等技术。传统康复方法是经抑制异常、原始的反射从而改善运动模式，重建正常的运动模式，恢复偏瘫者的运动功能，提高生活质量。偏瘫病人有氧运动相关的研究报道较少，本研究观察对偏瘫病人进行有氧运动治疗，应用心肺运动测试进行前后对比，分析有氧运动对偏瘫病人运动、心肺及代谢功能的影响，结果显示此治疗方案可以为偏瘫病人提供优化康复治疗，提高了病人心肺功能及促进其他功能恢复，降低了脑卒中再发率。