老年食管癌患者术后并发肺部感染的危险因素和菌群分布及药物敏感性

刘华之 侯 良 周瑞芬 谢 文 陈 辉 明心海

(赣南医学院第一附属医院医院感染管理科，江西 赣州 341000)

我国是食管癌的高发国家，每年约22万例新发食管癌患者，约20万例患者死亡〔1，2〕。目前临床上治疗食管癌的主要方法仍是以手术为主的综合治疗，随着近年来对食管癌研究的不断深入和医疗水平的提高，食管癌患者的生存时间明显增加，但手术易引发肺部感染、吻合口瘘等各类并发症，会对患者的预后造成严重的影响〔3〕。老年食管癌患者由于呼吸系统功能明显下降，且免疫力低下、术后卧床时间长，因此较容易出现肺部感染，研究显示〔4〕，肺部感染是食管癌患者术后重返重症监护室的重要原因。本研究旨在探讨食管癌患者术后并发肺部感染的概率，并分析了其危险因素和菌群分布情况及药物敏感性，以为针对性地预防、治疗食管癌患者术后并发肺部感染提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取赣南医学院第一附属医院医院于2014年1月至2016年12月期间收治的老年食管癌患者230例，纳入标准：(1)患者均符合食管癌的相关诊断标准〔5〕，并经上消化道内镜活检确诊；(2)患者≥60岁；(3)均进行手术综合治疗；(4)临床资料完整；(5)患者及其家属已知晓并同意本次研究。排除标准：(1)合并有其他恶性肿瘤者；(2)食管癌复发患者；(3)存在免疫系统疾病者；(4)不配合本研究者。230例患者中，男211例，女19例，年龄60～81岁，平均(68.26±3.48)岁。医院伦理委员会已批准本次研究。

1.2资料收集 整理所有符合入组标准患者的临床资料，记录术后并发肺部感染的例数，肺部感染标准如下：(1)体温大于38℃；(2)白细胞计数大于15×109/L；(3)出现明显的咳嗽、咯痰等临床症状；(4)肺部听诊有明显的啰音；(5)胸片检查显示肺部有明显的浸润性病变；在术后3 d患者出现以上5项中的任何四项即可判定为肺部感染。根据相关文献〔6～8〕和临床经验整理肺部感染的可能影响因素，主要包括：性别、年龄、体重指数、是否有吸烟史、术中出血量、手术时间、卧床时间、是否合并有慢性阻塞性肺疾病(COPD)、是否合并有糖尿病、是否有喉返神经损伤等，采用单因素和多因素分析肺部感染的危险因素。

1.3菌群检测及药敏试验 肺部感染患者确诊肺部感染后，于次日清晨采用清水漱口，然后用力咯出痰液，将其置于无菌容器内，2 h内检，首先进行痰液标本质量筛查，进行痰液涂片试验，若在随机低倍镜(×10)视野下鳞状细胞数量小于10，则说明痰液未感染口咽部的细菌，标本较为可靠。采用全自动细菌鉴定仪(法国生物梅里埃公司，VITEK2-COMPACT )对菌株的种类进行鉴定，采用MIC或K-B纸片扩散法进行药敏试验。

2 结 果

2.1老年食管癌患者术后并发肺部感染的单因素分析 230例患者中共有45例患者发生肺部感染，肺部感染发生率为19.57%。单因素分析显示，老年食管癌患者术后并发肺部感染与性别、体重指数、术中出血量、手术时间无关(P>0.05)，与年龄、吸烟史、卧床时间、COPD、糖尿病、喉返神经损伤有关(P<0.05)。见表1。

2.2老年食管癌患者术后并发肺部感染的Logistic回归分析 将年龄、吸烟史、卧床时间、COPD、糖尿病、喉返神经损伤等自变量代入非条件Logistic回归模型，以是否并发肺部感染为应变量。赋值情况如下：年龄≥70岁为1，<70岁为0；有吸烟史为1，无吸烟史为0；卧床时间≥12 d为1，<12 d为0；有COPD为1，无COPD为0；有糖尿病为1，无糖尿病为0；有喉返神经损伤为1，无喉返神经损伤为0；存在肺部感染为1，无肺部感染为0。结果显示，年龄≥70岁、有吸烟史、卧床时间≥12 d、有COPD、有糖尿病、有喉返神经损伤均是老年食管癌患者术后并发肺部感染的危险因素(P<0.05)。见表2。

表1 老年食管癌患者术后并发肺部感染的单因素分析〔n(%)〕

表2 老年食管癌患者术后并发肺部感染的Logistic回归分析

2.3老年食管癌患者术后并发肺部感染的病原菌分析 45例肺部感染的患者中共检测出90株病原菌，其中革兰阴性菌70株(77.78%)，革兰阳性菌15株(16.67%)，真菌5株(5.56%)。见表3。

表3 老年食管癌患者术后并发肺部感染的病原菌分析

2.4老年食管癌患者术后并发肺部感染的病原菌耐药性分析 各种革兰阴性菌对氨苄西林、哌拉西林的耐药性较高，均在80.00%以上，对亚胺培南的耐药性较低，均未超过50.00%。革兰阳性菌对青霉素、哌拉西林、红霉素的耐药性高，均为100.00%，对利福平、万古霉素的耐药性低，均未超过17.00%，其中对万古霉素的耐药性均为0.00%。见表4、表5。

表4 革兰阳性菌的耐药性分析〔n(%)〕

表5 革兰阴性菌的耐药性分析〔n(%)〕

3 讨 论

对于早、中期的食管癌患者，手术切除是其最有效的治疗方法，然而食管的重建会给患者造成极大的创伤，易引发肺部感染、吻合口瘘多种并发症〔9〕。近年吻合口瘘的发生率已明显下降，但肺部感染的发生率却无明显变化〔10〕。肺部感染的发生增加了患者的住院时间和治疗费用，并且影响患者的预后、增加了患者的死亡率〔11〕。提示有接近20.00%的老年食管癌患者术后会并发肺部感染，占比较大。单因素筛选和多因素Logistic回归分析显示，年龄≥70岁、有吸烟史、卧床时间≥12 d、COPD、糖尿病、有喉返神经损伤均是老年食管癌患者术后并发肺部感染的危险因素(P<0.05)，其中≥70岁的患者通常较<70岁的患者更容易感染病原菌，术后更易并发肺部感染。而吸烟可导致呼吸道的纤毛运动减弱，降低呼吸道自我清洁能力，同时在有害物质的刺激下可导致呼吸道黏膜分泌物增多，不利于通气，进而增加肺部感染的概率〔12〕。卧床时间越久，患者的活动能力会明显的下降，并且可能会影响患者的咳嗽反射能力，导致呼吸道分泌物难以咳出，引起或加重肺部感染〔13〕。合并有COPD的患者存在气道炎症，且肺功能下降明显，呼吸道分泌物多，因此可增加肺部感染的概率〔14〕。合并有糖尿病的患者体内的糖化血红蛋白水平较高，氧离曲线左移，正常气体交换能力较差，因此更易发生肺部感染〔15〕。有喉返神经损伤的患者会出现声音嘶哑、声门关闭不全等症状，影响患者的咯痰、吞咽能力，在饮食时易发生误吸，从而增加吸入性肺炎的发生概率。因此临床上对于具备上述危险因素患者应重点关注和应对。病原菌检测及其药敏试验可了解病原菌分布和药物药效情况。本研究显示，45例肺部感染的患者中共检测出90株病原菌，其中革兰阴性菌70株(77.78%)，革兰阳性菌15株(16.67%)，真菌5株(5.56%)。各种革兰阴性菌对氨苄西林、哌拉西林的耐药性较高，均在80.00%以上，对亚胺培南的耐药性较低，均未超过50.00%。革兰阳性菌对青霉素、哌拉西林、红霉素的耐药性高，均为100.00%，对利福平、万古霉素的耐药性低，均未超过17.00%，其中对万古霉素的耐药性均为0.00%。这说明革兰阴性菌是肺部感染的主要菌群，真菌感染的情况较少，并且由于部分抗菌药物长期的使用，导致部分病原菌产生了较高的耐药性，临床上应根据药敏试验结果选择合适的药物进行抗菌治疗。