心肺复苏仪与徒手胸外按压在老年心搏骤停患者复苏中的临床效果

成 静

(武汉市第四医院，湖北 武汉 430000)

心搏骤停是一类严重且能够轻易威胁患者生命健康的疾病，最常见原因为心脑血管疾病，亦包括各种意外伤，而立即予有效心肺复苏是抢救患者生命的唯一途径〔1〕。据流行病学调查显示〔2〕，心搏骤停患者的年龄在不断增长，提示发生心搏骤停的老年患者逐渐增多，而老年人因多器官衰竭且并存多种疾病，抢救成功率更低，故如何提高老年患者心肺复苏的成功率是急诊医生必须面对的严峻挑战。目前国内多数医院心肺复苏时采用人工徒手胸外心脏按压方式〔3〕，虽可取得一定效果，但易受按压频率、位置及操作者熟练程度等因素影响，难以保证每一次的胸外按压都为有效按压，加之我国大型医院急诊科室人力资源明显不足，最大限度地提供高质量的胸外按压并不现实。随着医学观念与技术的不断发展，自动心肺复机持续机械胸外心脏按压模式逐步进入临床实践，其设计巧妙而严谨，可通过模仿人工心脏按压进行心肺复苏，具有准确、有效、快速等特点，且不受人为因素的影响，确保按压能持续高效进行〔4〕。目前，国内关于心肺复苏仪与徒手胸外按压在心搏骤停患者救治中的效果仍存在一定争议，且针对老年人的相关报道少见。本研究对比自动心肺复苏仪与徒手胸外按压对老年心搏骤停患者复苏效果及对电解质及心脑功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年1月至2015年12月于武汉市第四医院接受救治的158例老年心搏骤停患者，纳入标准〔5〕：①突然丧失意识、脉搏消失、呼吸心跳停止；②在急诊室、急诊重症监护病房出现心搏骤停并启动心肺复苏处理程序；③年龄>60岁；④监护人知情同意。排除标准：①继发心肺等基础疾病突发心搏呼吸骤停；②家属主动放弃抢救病例；③口腔、咽喉部解剖结构异常者。依据心肺复苏方式的不同将其分为对照组(79例)与试验组(79例)。试验组男51例，女28例；年龄60～83〔平均(71.88±6.92)〕岁；病因：心源性27例，脑血管意外19例，呼吸系统疾病16例，急性中毒8例，严重创伤6例，其他3例。对照组男48例，女31例；年龄60～81〔平均(72.20±7.05)〕岁；病因：心源性26例，脑血管意外17例，呼吸系统疾病15例，急性中毒8例，严重创伤8例，其他5例。经检验，两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，故具可比性。本研究得到医院伦理委员会的批准。

1.2方法 两组心搏骤停后即刻依据《2010年国际心肺复苏与心血管急救指南》〔6〕进行救治，同时进一步的生命维持治疗，即接受呼吸机辅助呼吸、抗心律失常药物等抢救措施，必要时电击除颤。对照组：由经过培训的急救专业医务人员实施徒手胸外按压，按压部位为胸骨中下1/3交界处的正中线上或剑突上4 cm处，以100次/min左右频率平稳、用力、有规律的按压30次，胸骨下陷至少5 cm，并每3 min换人交替按压，避免体能下降。终止胸外按压标准为患者恢复自主循环，或者经两位急救人员交替胸外按压超过0.5 h仍未恢复者且家属同意停止抢救者视为复苏失败。试验组：在心肺复苏开始前进行徒手胸外按压，方法同对照组，持续时间≤15 s，心肺复苏仪(美国蓝仕威克®HLR R-301)安装完成后立即转为机械胸外心脏按压，根据患者胸廓前后径调节按压深度，按压频率设置为10次/min，每按压2 min停顿5 s，持续按压20～30 min。其他相关参数为按压时间与放松时间之比为1∶1，按压与正压通气之比5∶1，吸氧浓度为95%，潮气量设置为600 ml。

1.3观察指标及检测方法 ①复苏效果判定：自主循环恢复(ROSC)是指患者出现可触及的脉搏或可测得血压，即冠脉灌注压>15 mmHg，且持续时间>30 s；ROSC时间是指开始复苏至首次恢复自主心律的平均时间；存活是指自主循环恢复且存活>24 h。②所有成活患者在复苏前及复苏1 h后进行血清电解质分析，包括Na+、K+。③脑损伤标志物测定：分别于复苏前及复苏1h后抽取患者晨起空腹外周静脉血6 ml，37℃水浴孵育30 min，以3 000 r/min离心6 min，分离血清，并置于-40℃保存待测，应用酶联免疫吸附试验测定血清高敏心肌肌钙蛋白(hs-cTnT)、N末端脑钠肽原(NT-proBNP)水平；应用日立7600-120全自动化生化分析仪测定血乳酸水平。④心肌损伤标志物测定：应用酶联免疫吸附试验测定超敏C反应蛋白(hs-CRP)、S100钙结合蛋白β(S100-β)水平；应用放射免疫分析法测定神经元特异性烯醇化酶(NSE)水平。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件包进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组复苏效果对比 试验组ROSC比例、ROSC维持>24 h比例、存活率均显著高于对照组，而ROSC时间则显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组复苏效果对比

2.2两组电解质水平对比 试验组复苏前与复苏后1 h的Na+、K+比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而对照组复苏前与复苏后1 h的Na+、K+比较，差异有统计学意义(P<0.05)；同时，两组复苏后1 h的Na+、K+比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组电解质水平对比

2.3两组心肌损伤标志物水平对比 两组复苏前血乳酸、NT-proBNP、hs-cTnT比较，差异无统计学意义(P>0.05)；复苏后1 h，两组血乳酸、NT-proBNP、hs-cTnT均出现显著下降，且试验组均显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组心肌损伤标志物水平对比

2.4两组脑损伤标志物水平对比 两组复苏前S100-β、NSE、hs-CRP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；复苏后1 h，两组S100-β、NSE、hs-CRP均出现显著降低，且试验组均显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组脑损伤标志物水平对比

3 讨 论

心搏骤停是临床上最严重、最紧急的危重症之一，是指心脏因一过性的急性因素造成心脏射血功能突然停止而致呼吸停顿的临床死亡状态，且随着年龄增长，患者身体功能逐渐下降，一旦出现心搏骤停，易引起机体各器官组织不可逆性损伤，严重危及患者生命〔6〕。因此，有效、规范、高质量的心肺复苏抢救对减轻缺血性损伤、提高短期生存率具有重要意义。胸外按压是心肺复苏整个流程的关键步骤，其分为徒手心肺复苏及机械心肺复苏，前者即为受过正规训练的专业急救人员按照心肺复苏流程对患者实施救治，可维持心肺脑肾等重要脏器的正常血流灌注，促使自主循环迅速恢复，避免复苏后发生脏器功能损害〔7〕。但随着临床实践的不断进行，徒手心肺复苏逐渐暴露了诸多弊端〔8〕，如人工按压体力消耗大，实施者易于疲劳，对人力资源要求较高，难以保证有效而持久的按压，且在改善机体血供方面效果并不理想，仅能提供正常血供的15%～25%。目前，已有专家明确表明，恒定高质量的胸外按压不可能由人工完成，而心肺复苏仪采用机械按压可有效克服人工徒手按压的不足之处，且其与徒手胸外按压相比具以下几点优势〔9，10〕：①胸外心脏按压质量有保证：机械胸外按压装置能提供标准的有效按压，柔和而快速有力，非“顿击”、“锤击”按压方式，且根据患者胸廓前后径，可调节按压幅度、频率，最大限度减少老年患者出现肋骨骨折等损伤并保证有效的按压深度；②设计巧妙而严谨：机械胸外按压装置具有体积小、重量轻、操作简单及性能稳定等优势，且受过专门训练的急救人员使用时仅需10 s即可安装完毕，可进行恒定不变的机械按压，避免了浪费大量的人力和物力，亦方便急救人员及时有效进行电监护及电除颤等治疗措施；③有利于超长时间心肺复苏：由于它是自动按压，能保证不中断按压，持续不断地循环支持，可实现患者家属常提出延长心肺复苏持续时间的要求。本研究显示，心肺复苏仪组ROSC比例、ROSC维持>24 h比例、存活率均显著高于手胸外按压组，而ROSC时间则显著降低，这与既往研究〔11〕结果相一致。

心搏骤停患者由于心脏射血功能停止，引起机体组织供血不足，易导致心脑组织严重受损。血乳酸、hs-cTnT、NT-proBNP是心肌损伤重要标志物〔12〕，其中血乳酸为葡萄糖无氧糖酵解终产物，经肝脏代谢后由肾脏排出，在机体组织缺血灌注不足或供氧不足的情况下，血乳酸水平升高，且其与心肌酶有密切关系，是评价心肌功能的重要指标。hs-cTnT具有较高的特异性，可通过调节心脏内游离钙离子及三磷酸腺苷酶活性，以平衡肌球蛋白和肌动蛋白的相互作用，而其含量的提高表明心肌损伤，且hs-cTnT较cTnT检测灵敏度更高。NT-proBNP是一种维持血压、平衡机体水钠代谢的多肽类神经激素，主要由左心室肌细胞分泌，当心室容量和压力负荷增高时其表达亦相应的提高，可反映心功能的情况，相对于脑钠肽更为敏感可靠。S100-β、NSE、hs-CRP属于脑损伤标志物，其中S100-β蛋白为轴突的生长因子，是神经系统重要的活性物质，一旦神经元或胶质细胞损伤时，可溶性的S100-β蛋白可穿过血-脑脊液屏障进入血液，其机体水平能作为局部脑损伤的标记物。NSE系烯醇化酶，主要由神经内分泌细胞分泌，脑损伤后，可诱发机体血脑屏障通透性增加，导致过量NSE经血脑屏障释放入血，最终引起外周血的NSE含量持续上升，故NSE 可作为评估脑损伤的敏感性指标。hs-CRP是由肝脏合成的一种急性期反应蛋白，其表达量与组织损伤和炎症反应的程度呈正相关关系，亦与神经功能缺损程度密切相关。本研究结果表明心肺复苏能够明显减轻血流再灌注所致的心脑损伤，对心脑组织具有一定保护作用；心肺复苏仪在改善老年心搏骤停患者供血能力方面优于徒手胸外按压，心脑损伤程度则显著低于徒手胸外按压，原因可能为心肺复苏仪能够提供持续高效的胸外按压，促使血流迅速到达心脑组织，进而有效预防或减轻缺血性再灌注损伤。此外，本研究亦发现，心肺复苏仪较徒手胸外按压对于机体电解质的影响甚微，这可能由于即刻因渗透压差使细胞内水进入循环，从而稀释了离子浓度。