喷他佐辛复合丙泊酚静脉麻醉在超声引导经阴道穿刺取卵术中的应用

孟志鹏 刘 静 黄新华 赵 燕

作者单位：浙江省湖州市妇幼保健院麻醉科（湖州 313000）

超声引导下经阴道穿刺取卵术是体外受精—胚胎移植术（in vitro fertilization-embryo transfer，IVFET）的取卵方法之一，取卵过程中患者表现出较高水平的心理不适、焦虑沮丧、担心，常引发患者对手术不同程度的恐惧和紧张，这些负性情绪使机体的痛阈大大降低，进而对疼痛更加敏感[1]。取卵术的无痛化应运而生，最初的方案为单用丙泊酚实施静脉麻醉，丙泊酚有可控性和清醒彻底的优点，但同时也具有明显的呼吸抑制，且镇痛不全[2]。喷他佐辛为新型阿片受体激动拮抗剂，其呼吸抑制作用与等效吗啡相似，主要是使呼吸频率减慢，但其呼吸抑制有封顶效应[3]。本研究观察喷他佐辛复合丙泊酚静脉麻醉用于超声引导经阴道穿刺取卵术的临床效果及安全性，为临床应用提供参考。

1 临床资料

选择湖州市妇幼保健院2016年1月—12月体外受精-胚胎移植治疗接受超声引导经阴道穿刺取卵术且自愿行静脉麻醉的育龄期不孕症患者80例，采用随机数字表法分为喷他佐辛组和生理盐水组，每组40例。两组患者年龄、体质量、美国麻醉师协会（American society of Anesthesiologists，ASA） 分级、等差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。纳入标准[4]：年龄 22～38 岁，体质量 50～75kg，ASAⅠ或Ⅱ级[5]。排除标准：既往有心、肺、肝、肾、支气管哮喘及内分泌病史，有镇静、镇痛药物成瘾史及药物过敏史，有精神、神经疾病史。

表1 两组不孕症患者一般资料比较（±s）

表1 两组不孕症患者一般资料比较（±s）

注：ASA：美国麻醉医师协会

组别喷他佐辛组生理盐水组ASAⅠ/Ⅱ级（例）36/4 35/5例数40 40年龄（岁）30.3±1.2 30.2±1.3体质量（kg）51.6±3.4 52.5±2.8

2 方法

2.1 麻醉方法 术前常规禁食8h，禁饮4h，无术前用药。患者入手术室后，常规开放上肢静脉，用多功能监护仪监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR）、心电图（ECG），并给予鼻导管吸氧3L/min。喷他佐辛组静脉注射喷他佐辛（华润双鹤药业股份有限公司，批号：G1712213，规格：1mL∶30mg）0.5mg/kg 生理盐水稀释至 5mL，缓慢静脉注射，生理盐水组静脉注射等量生理盐水，5min后均经静脉注射丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司，批号：16LG8192，规格：50mL∶0.5g）2mg/kg。待患者Ramsay镇静评分[6]达6分后开始手术。备好麻黄素、阿托品、肾上腺素等抢救药品。术中若有体动、呻吟、皱眉等反应，每次追加丙泊酚0.3mg/kg；若出现呼吸抑制（呼吸＜12次/分，脉搏血氧饱和度（saturation of pulse oximetry，SpO2）＜90%且持续时间＞30s，给予托下颌处理，仍不能改善时予面罩正压辅助通气。患者意识消失后采用阴道超声引导下穿刺取卵，16G单腔取卵针穿刺，经阴道穹隆部进针，穿入卵泡内，采用110kPa的负压，逐个抽吸双侧卵巢的卵泡，手术近结束时停药。术毕待患者苏醒后，观察30min后送返病房。取卵后按常规行IVF，取卵后3天行胚胎移植，术后按常规黄体支持。移植后14天，测血人绒毛膜促性腺激素（G-HCG），确定生化妊娠，移植后5周，B超见孕囊确定临床妊娠。本研究中麻醉操作均由同一位麻醉医师完成，经阴道超声引导下穿刺取卵术由同一位资深生殖医师完成。

2.2 观察指标 记录麻醉前、麻醉诱导后2min、取卵时、术毕时、苏醒时、离院时的平均动脉压、心率、脉搏血氧饱和度、呼吸频率；记录意识丧失时间（注药至睫毛反射消失）、苏醒时间（手术结束至唤醒）、手术操作时间、丙泊酚用量、术后5min视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）[6]及术中、术后不良反应如体动反应、呼吸抑制、恶心呕吐、眩晕等不良反应发生情况。比较两组不孕症患者患者IVF-ET妊娠结局，包括受精率、卵裂率、优胚率、胚胎种植率、妊娠率。

2.3 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s） 表示，组内比较采用重复测量方差分析，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组麻醉期间血流动力学比较 与麻醉前比较，麻醉诱导后2min、取卵时两组的MAP、HR、SpO2、RR 均降低（P＜0.05），术毕时、苏醒时、离院时两组的 MAP、HR、SpO2、RR差异均无统计学意义（P＞0.05）。麻醉诱导后2min、取卵时生理盐水组MAP明显低于喷他佐辛组，HR明显慢于喷他佐辛组（P＜0.05），见表 2。

3.2 两组不孕症患者术中情况比较 喷他佐辛组术中丙泊酚用量明显少于生理盐水组（P＜0.05），手术时间和苏醒时间明显短于生理盐水组（P＜0.05），术后5min VAS疼痛评分明显低于生理盐水组（P＜0.05），注射痛明显好于生理盐水组（P＜0.05）。见表3。

3.3 两组不孕症患者术中、术后不良反应比较 喷他佐辛组体动反应、呼吸抑制明显少于生理盐水组（P＜0.05），术后喷他佐辛组恶心呕吐、头晕、烦躁发生率少于生理盐水组恶心呕吐（P＜0.05）。见表4。

3.4 两组不孕症患者IVF-ET妊娠结局比较 两组患者受精率、卵裂率、优胚率、胚胎种植率、妊娠率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 5。

4 讨 论

体外受精-胚胎移植技术时，在阴道B超引导下，经阴道穿刺取卵是获取卵子的重要过程，手术疼痛会给患者造成身体和精神方面的双重痛苦，多数患者可以忍受，但部分患者（约30%），如痛阈较低、较多卵泡需要穿刺、盆腔粘连较重、卵巢位置改变需穿过宫颈或宫体、多囊卵巢综合征患者、手术时间长，疼痛较明显，无痛取卵就显得极为重要，其安全性以及质量主要取决于镇痛、镇静效果的药物[7]。麻醉药物对于胚胎质量及妊娠率是否有不利影响，是医师及患者极为关注的问题。传统的镇痛是肌注哌替啶,但患者经常会出现恶心呕吐等不良反应，且镇痛效果也不完全[8]，单用异丙酚实施静脉全麻，具有起效快、作用时间短、恢复迅速、无蓄积等优点，但是异丙酚镇痛作用弱，以致不能减轻手术的疼痛[9]，单独使用所需剂量较大，术中常出现呼吸抑制、呼吸暂停、体动反应等影响手术操作，且术后疼痛明显，低血压等不良反应发生率高[10]，且会出现静脉刺激性注射痛，本研究的结果也证实了上述特点。为了达到满意的镇痛效果，目前较广泛使用的是复合芬太尼来弥补。芬太尼可有效增强镇痛以保证手术顺利[10]，同时也有呼吸抑制、胸壁肌肉强直、恶心呕吐、低血压等不良反应，在临床应用中有一定的危险性，不利于门诊短小手术麻醉。

表2 两组不孕症患者各时段MAP、HR、SpO2、RR比较（±s）

表2 两组不孕症患者各时段MAP、HR、SpO2、RR比较（±s）

注：与麻醉前比较，*P＜0.05；与生理盐水组比较，△P＜0.05；MAP：平均动脉压；HR：心率；SpO2：脉搏血氧饱和度；RR：呼吸频率

RR（次/分）21.2±2.4 14.9±1.6*15.1±1.4*17.4±1.9 18.9±1.4 20.4±1.3 21.1±2.8 14.8±1.6*15,2±1.3*17.2±1.6 18.7±1.2 20.6±1.5组别喷他佐辛组例数40生理盐水组40麻醉前诱导后2min取卵时术毕时苏醒时离院时麻醉前诱导后2min取卵时术毕时苏醒时离院时MAP（mmhg）84.4±6.7 78.8±6.4*△76.7±7.8*△82.0±4.9 83.2±4.8 84.2±4.6 85.6±7.5 70.3±6.2*71.2±6.8*81.1±5.1 83.3±4.6 84.1±5.0 HR（次/分）78.5±9.8 72.8±7.1*△71.3±8.6*△79.0±6.6 75.1±6.4 76.4±5.9 79.6±6.4 64.6±6.4*65.3±7.5*76.6±5.8 74.4±5.4 76.3±6.1 SpO2（%）99.2±0.6 95.4±1.5*96.4±1.6*97.8±1.5 98.1±1.2 99.4±1.4 99.3±0.4 95.3±1.4*95.6±1.8*98.1±1.6 98.2±1.0 99.3±1.2

表3 两组不孕症患者术中情况比较

表4 两组不孕症患者术中、术后不良反应比较（例，±s）

表4 两组不孕症患者术中、术后不良反应比较（例，±s）

注：与生理盐水组比较，△P＜0.05

组别喷他佐辛组生理盐水组例数40 40术中不良反应 术后不良反应术中知晓 呼吸抑制 恶心呕吐 头晕 术后烦躁0 0体动反应5△24 1△ 8 2△ 4 1△ 2 1△ 2

表5 两组不孕症患者IVF-ET妊娠结局比较（%）

喷他佐辛为苯吗啡烷类合成药，商品名为镇痛新，属阿片受体激动-拮抗类镇痛药[10]。喷他佐辛选择性地激动κ受体，而对μ受体则有一定程度的拮抗作用。激动κ受体的药物会产生脊髓水平的镇痛、镇静，拮抗μ受体减少呼吸抑制，恶心呕吐，心率减慢和药物依赖性的发生。喷他佐辛与异丙酚合用可以弥补后者麻醉镇痛不足的缺点，使术中麻醉效果更为满意。本研究显示，相对于生理盐水组，喷他佐辛与异丙酚合用后，生命体征更加平稳，显著缩短了手术时间、苏醒时间，同时也减少异丙酚用量（P＜0.05）。喷他佐辛的作用持续使患者在术后苏醒期间能够保持一定的镇痛效能，下腹部的疼痛强度较生理盐水组明显减少，VAS评分显著低于对照组（P＜0.05）。术中体动反应、呼吸抑制及术后恶心呕吐、头晕、烦躁发生率明显低于对照组（P＜0.05）。麻醉药物对于卵子有无损害、对胚胎质量及妊娠率是否会造成不利影响，目前国内外对此报道尚不多。本研究显示，喷他佐辛组的获卵率高于生理盐水组（P＜0.05），这可能由于喷他佐辛组镇痛效果好、体动反应少、患者配合，利于手术操作、取卵充分所致。而后期的受精率、卵裂率、优胚率、胚胎种植率、妊娠率两组并无显著差异。可见喷他佐辛复合丙泊酚可安全用于取卵术。

总之，使用喷他佐辛复合丙泊酚静脉麻醉下进行取卵术，具有安全无痛，易于控制等特点，可明显减轻患者对取卵术的恐惧心理，且对IVF-ET结局无明显影响，值得推广使用。值得注意的是，无痛取卵术一般在门诊进行，人员缺乏，这就需要配备完善的急救复苏设备，同时麻醉医师要与临床医生积极配合。麻醉是否对IVF出生婴儿及其成年后产生影响尚需进一步长期随访观察。