经阴道三维子宫输卵管超声造影在诊断输卵管阻塞中的价值

陈 蕾 高建松 赵丽燕

作者单位：杭州市妇产科医院超声科（杭州 310008）

输卵管阻塞性疾病是女性不孕的主要原因，发病率约20～50%[1]。目前临床主要采用X线输卵管碘油造影（HSG）及腹腔镜下输卵管通染液术（LSC）进行输卵管通畅性检查。近年来，随着三维成像技术的成熟及第二代超声造影剂的广泛应用，应用实时三维子宫输卵管超声造影（3D-HyCoSy）技术评估输卵管通畅性逐渐成熟。本研究将3D-HyCoSy与HSG及LSC检查结果对照分析，以评估其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月—2016年12月在我院进行腹腔镜下输卵管通染术的不孕症患者128例。纳入标准[1]：排除女性子宫结构异常者；排除男性不育，正常性生活1年以上且未避孕，临床怀疑输卵管因素导致不孕者；无阴道出血，无急性传染病者。所有患者随机分为两组。3D-HyCoSy组64例，平均年龄（29.6.2±3.6）岁，平均病程（2.5±1.3）年；HSG组 64例，平均年龄（30.1±3.5）岁，平均病程（2.8±1.2）年。两组平均年龄、平均病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获医院医学伦理委员会批准。

1.2 检查方法 两组患者术前均详细告知检查方法、过程及注意要点。3D-HyCoSy组：采用GE E8彩色超声诊断仪，造影剂（批号16A039）采用意大利Bracco公司的SonoVue。患者月经干净后3～7天，取膀胱截石位，宫腔置入双腔造影导管，启动低机械指数造影模式，经导管匀速注入造影剂悬浊液10～20mL，采集宫腔、双侧输卵管及盆腔造影图像。HSG组：采用SIEMENS血管造影机，造影剂采用30%的碘海醇20mL（北京北陆药业股份有限公司，批号1802005）。患者月经干净后3～7天，取膀胱截石位，经宫颈插管，在X线透视下向宫腔内注入碘海醇5～10mL，过程中拍摄宫腔、输卵管、卵巢及盆腔弥散情况。造影后3～7天行腹腔镜下输卵管通染试验。两组患者均进行LSC检查：在月经干净3～7天内进行。全麻，腹腔镜置入后先检查盆腔情况，然后经阴道置入双腔导尿管固定，注入稀释的亚甲蓝液（济川药业集团有限公司，批号1706052）10～20mL，直视下动态观察输卵管内溶液流动情况。

1.3 输卵管通畅程度判断[2-4]3D-HyCoSy：三维实时造影判断输卵管通畅程度：（1）通畅：造影剂沿输卵管走形充盈自然，管腔粗细均匀，无明显充盈缺损，双侧输卵管同步显影，盆腔内可见造影剂溢出；（2）堵塞：造影剂不显示或部分显示；造影剂缓慢流向输卵管，输卵管远段扭曲膨大，卵巢周围无环状强回声带，盆腔内无造影剂溢出。HSG：X线透视下判断输卵管通畅程度：（1）通畅：造影剂沿输卵管走形自然，管腔光滑，输卵管伞端见造影剂溢出，弥散良好；（2）堵塞：造影剂不显示或仅显示部分；造影剂缓慢流向输卵管，输卵管远段膨大，盆腔无造影剂弥散。LSC：（1）通畅：输卵管无明显膨胀，注入美蓝液无阻力或阻力小，伞端有美蓝液流出；（2）堵塞：伞端未见美蓝液溢出。LSC是目前评价输卵管通畅程度的金标准[1]。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s） 表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3D-HyCoSy检查输卵管阻塞的敏感性 3DHyCoSy组64例患者，合计128条输卵管，与LSC检查对照结果，见表1。

表1 3D-HyCoSy检查输卵管阻塞的敏感性（例）

2.2 HSG检查输卵管阻塞的敏感性 HSG组64例患者，合计128条输卵管，与LSC检查对照结果，见表2。

表2 HSG检查输卵管阻塞的敏感性（例）

2.3 两组阳性及阴性预测值、特异性、敏感性比较

3D-HyCoSy组的阳性及阴性预测值、特异性、敏感性分别为 90.6%（58/64）、93.8%（60/64）、90.9%（60/66）、93.5%（58/62），HSG 组分别为 80.6%（50/62）、87.9%（58/66）、82.9%（58/70）、86.2%（50/58），两组比较3DHyCoSy组均明显高于 HSG 组（P＜0.05）。两组ROC曲线下面积分别为0.922与0.845，差异有统计学意义（P＜0.05）。见图 1、2。

3 讨论

女性不孕症呈逐年增多趋势，其中输卵管阻塞是主要原因之一，快速准确评估输卵管通畅与否已经成为临床诊疗的重要环节。目前判断输卵管通畅性的方法主要有输卵管通液术、X线碘油造影、腹腔镜下通染实验等，但上述方法均存在一定的局限性[5-6]。输卵管通液术准确性低，无客观评价指标。HSG是目前公认的首选方法，但是缺点也十分明显[7]，医师与患者均暴露于X线下，造影剂存在明显的副作用，患者检查后一般需3个月以后方可进入受孕状态。LSC是目前诊断输卵管通畅程度的金标准[8]，但为有创检查，需麻醉下进行，操作复杂，费用较高。腔的弥散情况，并能动态回放分析，更加有利于判断输卵管通畅程度。

图1 3D-HyCoSy ROC曲线下面积

本研究中3D-HyCoSy的诊断试验结果表明，其灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值都较HSG高（P＜0.05），与相关文献[10]报道相符。尽管如此，仍需鉴别超声造影中可能出现的假阳性-假阴性：（1）输卵管伞端的积水或者包裹性积液，会造成造影剂远端弥散假象；（2）卵巢、输卵管位置较高导致输卵管远端位于扫查范围之外，亦会被误认为输卵管堵塞；（3）宫腔内血块、黏膜下肌瘤、息肉均可导致梗阻伪像。我们认为3D-HyCoSy检查诊断符合率高，简便易行，安全无辐射，可以实时动态观察输卵管走行，使病变定位更直观、准确，在判断输卵管阻塞及制定治疗方案方面具有重要的临床意义。

图2 HSG ROC曲线下面积

随着三维超声技术及新型微泡超声造影剂的出现，为超声判断输卵管通畅性提供了新的手段。声诺维作为一种新型的血管造影剂[9]，过敏发生率极低，具有较好的气泡稳定性，在低机械指数造影模式下不易破裂，持续时间长，使得三维超声可见多角度、多切面的实时、清晰观察造影剂在宫腔、输卵管、盆