我国城乡医疗支出不公平的动态演进*——基于1993-2011年CHNS数据的Oaxaca-Blinder分解

山东大学公共卫生学院(250012)　

李佳佳

【提　要】　目的　实证研究和分解城乡医疗支出不公平的动态演进，兼论医疗保障制度改革的效果。方法　借鉴IOM(The US Institute of Medicine,美国医学研究所)对于医疗保健不公平的定义，利用1993-2011年CHNS(China Health and Nutrition Survey,中国健康和营养调查)的混合截面数据，运用反事实分析下的Oaxaca-Blinder分解方法，测度城乡医疗支出不公平的动态演进。结果　城乡不公平大于均值观察到的城乡差异，城乡不公平在2004-2011年呈现缩小趋势，SES(Socioeconomic Status,社会经济状况)效应逐步减小，这与新农合制度对社会经济状况的平滑作用有关。结论　针对不同程度存在的城乡不公平现象，仍需要进一步改革户籍制度所带来的城乡社保待遇差距，缩小城乡医疗不公平。

随着经济的持续快速增长与医疗卫生体制改革的不断深化，我国城乡人口的总体健康水平有了一定提升[1]，但医疗卫生领域的不平等现象却依然存在，尤以城乡之间的不平等最为明显[2]。《中国卫生和计划生育统计年鉴》[3]数据显示，1990-2014年城镇居民的人均医疗保健支出从25.7元上升至1305.6元，同期农村居民仅从19元上升至753.9元，城乡医疗保健支出的比例从1.35:1上升至1.73:1，城乡差异虽经历了先上升后下降的趋势，但仍显著存在。事实上，在测度城乡医疗保健利用不平等时，宏观统计数字层面的比较无法剔除城乡居民因健康水平不同所存在的固有差异。这部分固有差异所导致的城乡不平等是无法通过制度改善的，也不应该视为不公平的范畴。那么，在城乡医疗保健利用不平等中，哪些是制度能够和应该改善的部分？在城乡不平等的动态演进中，医疗保障制度改革真实的作用效果如何？考虑居民看病发生的实际医疗支出能够从总体上获得医疗服务状况的信息，包括医生诊疗费、医院治疗费、处方和非处方药费以及非治疗性费用等[4]，本文试图从以医疗支出的城乡不平等和实际的城乡不公平为切入点，通过CHNS数据库1993年到2011年的数据结合虚拟变量法与Oaxaca-Blinder分解方法，对以上问题进行研究。

资料和方法

1.数据来源

本文使用中国健康和营养调查(CHNS)数据集，数据覆盖了中国黑龙江、辽宁、山东、江苏、河南、湖北、湖南、贵州、广西9个省。目前已进行了9轮调查，分别是1989、1991、1993、1997、2000、2004、2006、2009和2011年，每次都有大于15000个样本参与调查。本文主要考查的是医疗支出的城乡不公平问题。我国由于社会保障、就业等二元制度的分割，在区分城镇居民和农村居民时，户籍比居住地点更具有代表性。由于CHNS在1993年之后的调查才有户籍相关的信息，我们的分析主要用到1993-2011年7轮调查的数据。在删除缺失值后，共计11 470个样本。

2.计量模型

美国医学研究所将两类人群医疗支出的不公平定义为：不是由于可及性因素或临床需求、偏好、适当干预等因素，而是由于种族或民族的差异带来的医疗支出差异。这个定义认为合理的差异包括需要、偏好等，而其他因素(例如社会经济状况socioeconomic status，SES)所造成的则被认为是不合理的差异[5]。分析这一差异需要我们构造一种反事实的情况，即城镇居民和农村居民拥有相同的健康状况和偏好，但是在SES上不同。

基于此概念，我们将医疗支出hci的决定模型设定为如下形式：

hci=α+γψ(SESi)+δχ(hni)+θν(Pi)+εi

(1)

自变量包括医疗需要(hni)，社会经济状况(SESi)，偏好(Pi)这三类向量变量。其中，医疗需要则包括健康程度以及年龄、性别等人口学变量，社会经济状况包含收入、教育、医疗保险参保情况、地区等，εi为扰动项。

应用OLS(ordinary least squares)方法分别对城镇居民和农村居民的医疗支出方程进行回归，可以得到相应的回归系数。

hcu=αu+γuψ(SESu)+δuχ(hnu)+θuν(Pu)+εu

(2)

hcr=αr+γrψ(SESr)+δrχ(hnr)+θrν(Pr)+εr

(3)

其中，下标u代表城市，r代表农村。在此基础上，我们借鉴Oaxaca-Blinder[6]分解方法，添加反事实假设：

dis=E(hci|U)-E(hci|RE=R,SES=R,hn=U,P=U)

(4)

前一项代表了城镇居民医疗支出的均值，后一项代表了如果农村居民与城镇居民有着同样的医疗需要与就医偏好，保持他们原有的社会经济状况与户籍时，他们的医疗支出均值，这样二者之差就是城乡医疗支出的不公平。前一项是研究人员能直接观测到的事实，而后一项是无法观测到的现实中没有的情形，需要通过一定的数学方法进行测算，故称为“反事实”分析。

上述医疗支出城乡不公平需要从城乡差异中分解出来：

E(hcu)-E(hcr)

=E(hcu;SESu,hnu,Pu)-E(hcr;SESr,hnr,Pr)

=[E(hcu;SESu,hnu,Pu)-E(hcu;SESu,hnr,Pr)]……(A)

+[E(hcu;SESu,hnr,Pr)-E(hcr;SESu,hnr,Pr)]……(B)

+[E(hcr;SESu,hnr,Pr)-E(hcr;SESr,hnr,Pr)]……(C)

(5)

上式A部分代表城乡居民因需要与偏好的不同而造成的医疗支出差异，我们称之为禀赋效应；C部分代表城乡居民因社会经济状况的不同而造成的医疗支出差异，我们称之为SES效应；B部分表示，即便城乡居民在社会经济状况、需求和偏好完全一致的情况下，仍然会因为回归系数的不同而造成差异，我们称之为户籍效应。因此，A部分可以认为是合理的差异，而B+C则代表了不合理的差异，即本文界定的城乡医疗支出的不公平现象。具体计算过程如下：

A=E[αu+γuψ(SESu)+δuχ(hnu)+θuν(Pu)+εu]′-

E[αu+γuψ(SESu)+δuχ(hnr)+θuν(Pr)+εu]

=αu+γuE[ψ(SESu)]′+δuE[χ(hnu)]′+θuE[ν(Pu)]′-αu-γuE[ψ(SESu)]′-δuE[χ(hnr)]′-θuE[ν(Pr)]′

=δu{E[χ(hnu)]′-E[χ(hnr)]′}+θu{E[ν(Pu)]′-E[ν(Pr)]′}

B=E[αu+γuψ(SESu)+δuχ(hnr)+θuν(Pr)+εu]′-E[αr+γrψ(SESu)+δrχ(hnr)+θrν(Pr)+εr]′

=(αu-αr)+(γu-γr)E[ψ(SESu)]′+(δu-δr)E[χ(hnr)]′+(θu-θr)E[ν(Pr)]′+(εu-εr)

C=E[αr+γrψ(SESu)+δrχ(hnr)+θrν(Pr)+εr]′-E[αr+γrψ(SESr)+δrχ(hnr)+θrν(Pr)+εr]′

=αr+γrE[ψ(SESu)]′+δrE[χ(hnr)]′+θrE[ν(Pr)]′+εr-αr-γrE[ψ(SESr)]′-δrE[χ(hnr)]′-θrE[ν(Pr)]′-εr

=γr{E[ψ(SESu)]′-E[ψ(SESr)]′}

(6)

根据以上计算过程，可将城乡医疗支出差异中不合理的部分分解出来，得到本研究中所需要的医疗支出城乡不公平的数据。为了保证不同年份城乡差异的可比性，回归方程中对医疗支出取对数，即得出的城乡差异实际是城乡医疗支出对数比。

结　　果

根据公式(6)，我们对每一年的城乡医疗支出差异都进行Oaxaca-Blinder分解，观察其变化趋势。分解结果详见表1及图1(由于分年度城乡医疗支出方程的回归结果信息量较大，此处未将其放入正文，详细结果可向作者索要)。

表1　Oaxaca-Blinder 分解结果

由表1可以发现，城乡医疗支出差异在1993-2000年呈扩大趋势，2004-2011则呈现缩小趋势，并且在2006年后，农村居民的医疗支出均值高于城镇居民。从分解结果来看，1997-2004年间，SES效应一直在城乡差距中起到负向的效应，户籍效应在总效应中的比例几乎在每一年都超过了100%。这说明，实际上因户籍带来的城乡不公平大于我们实际观察到的城乡差异，而我们统计数据中的均值，实际上是低估了城乡不公平。所幸的是，在2006年后，也就是农村居民医疗支出大于城镇居民的年份，除2009年外，户籍效应起到了正向作用，而SES状况则变为负向效应。这意味着2006年后，SES状况成为农村医疗支出的负向因素，户籍和农村居民的医疗需要则是促进其医疗支出的正向因素。从总体趋势来看，城乡不公平呈现缩小的趋势。以上变化，与我国不断完善新农合制度，提高农村居民医疗保障待遇，不断完善三级医疗卫生网络有很大关系。

图1　城乡不公平的演进趋势

图2　城乡差异的效应分解

从图1我们进一步观察得出，2000年以后，城乡差异、城乡不公平都呈现明显的下降趋势。但这期间，城乡不公平则一直大于我们从均值观察到的城乡差异。这说明，如果仅用医疗支出均值来判断城乡不公平，实际上是低估了不公平的程度。而在2011年，我们则是高估了城乡不公平，从图中我们可以明显看出，2011年的城乡差异主要是由于医疗需要和偏好引起的，即禀赋效应是造成城乡差异的主要原因，这部分城乡差异是合理的。从图2中可以更详细地看到这一点，总体上来说，SES效应加剧了由户籍带来的城乡差异。

讨论与建议

反事实分析下的Oaxaca-Blinder分解结果显示，城乡不公平一直大于我们从均值观察到的城乡差异。这说明，如果仅用医疗支出均值来判断城乡不公平，实际上是低估了不公平的程度。时间趋势上，医疗支出的城乡差异和城乡不公平虽在1993-2000年间呈上升趋势，但在2004-2011年呈现缩小趋势。2004年后，SES效应在城乡差异中的作用也有所减小，这与新农合制度对SES的平滑作用有关。

相应的政策含义是，新农合制度推行后，对缩小医疗支出上的城乡不公平有显著的促进作用，但由于户籍和社会经济状况所带来的城乡不公平问题仍然存在。我们需要进一步改革户籍制度所带来的城乡社保待遇差距，提高农村居民的社会经济地位，建立普遍性的医疗保障制度，缩小城乡差距。