摔了一跤成痴呆 竟是硬脑膜下血肿作怪

最近，家住武昌的老张总是感觉头晕，甚至有时候有点头痛，而且记忆力也大不如前。有时候刚发生的事情一转脸儿就忘了，有时候出门忘带钥匙，甚至有好几次，老张连回家的路都找不到了，弄得全家人慌了好半天！老张家里人心想，该不会是老年痴呆吧？赶紧到附近的武汉大学人民医院就诊，经头颅CT、MRI等影像学检查，结果发现是颅内慢性硬脑膜下血肿！

神经外科医生详细询问病史，得知老张三个月前曾摔过一跤，当时头部受到轻微碰撞，但除了触摸时有些许痛感外，并未觉得有任何不适，所以没有在意。此后家属发现老人逐渐出现记忆力减退、智力下降及头痛症状，这才送到医院检查。确诊后，经过医生们的积极治疗和精心护理，老人逐渐恢复正常。

许多人对头部轻微撞伤不以为然，几周甚至几个月后，慢慢在生活中出现一些奇怪的症状。年轻人常出现脑压上升如头痛、呕吐、视乳头水肿、意识障碍或半侧麻痹、知觉障碍、失语症等症状；老年人则出现性格改变、没力气、记忆力降低等症状。大部分慢性硬脑膜下出血的病人年纪在50岁以上。而慢性硬脑膜下血肿常被忽略，易被误诊为中风、精神病、偏头痛、老年痴呆、颈椎病变、神经衰弱、脑瘤、心脏病、高血压、视力障碍等，如不及时确诊，常延误治疗，应提高警惕。

什么是硬脑膜下血肿

从医学的角度上看，慢性硬脑膜下血肿是指位于硬脑膜与蛛网膜之间，有完整包膜的颅内占位性病变，包膜内含有液体状或混有凝血块的血肿。伤后3周以上出现颅内血肿症状，临床上并不少见。多见于婴幼儿及老年人，约占硬脑膜下血肿的25%。其血肿形成后并不立即出现明显症状，当血肿的容积超过颅腔代偿容积所允许的程度时，才发生高颅压和脑受压症状，从颅脑损伤到症状发作的病程需1～3个月，平均5周左右，1年以上者少见。

慢性硬脑膜下血肿的病因有哪些

目前，医界对慢性硬脑膜下血肿的病理生理、显微结构及出血源等问题尚存在着争议。

专家认为，慢性硬脑膜下血肿的发生原因，绝大多数源于轻微的头部外伤史，尤以老年人额前或枕后着力时，脑组织在颅腔内的移动度较大，最易撕破自大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉，其次是静脉窦、蛛网膜粒或硬脑膜下水瘤受损出血。近年来的临床观察发现慢性硬脑膜下血肿病人在早期头部受伤时，CT常发现少量蛛网膜下腔出血。这可能与慢性硬脑膜下血肿发生有关。非损伤性慢性硬脑膜下血肿十分少见，可能与动脉瘤、血管畸形或其他脑血管病有关。

小儿慢性硬脑膜下血肿双侧居多，常因产伤引起，产后颅内损伤者较少；以6个月以内的小儿发生率最高，此后则逐渐减少。不过外伤并非惟一的原因，有医生观察到营养不良、坏血症、颅内外炎症及有出血性倾向的儿童，甚至严重脱水的婴幼儿，亦可发生本病。出血来源多为大脑表面汇人矢状窦的桥静脉破裂所致，非外伤性硬脑膜下血肿。这可能是全身性疾病或颅内炎症所致硬脑膜血管通透性改变之故。

怎么才能及时发现硬脑膜下血肿

慢性硬脑膜下血肿的首发症状以头痛最为多见，其次为精神变化，包括注意力涣散、记忆力下降等。其次为一侧肢体肌力减弱、嗜睡、走路不稳等。少数患者可以先有局限性症状，后有颅内压增高的症状。患者到达入院阶段则多半已症状明显，包括颅内压增高症状、局限性脑受压症状和脑疝的表现，而这些表现主要有以下几点。

1.头痛、呕吐、视盘水肿：头痛是最常见和最早发生的症状，占77%～88%。头痛的程度轻重不等，一般在间歇期后头痛逐渐加重，即使用药也仍然发展。头痛程度也有自发波动，一天内可有变化。常于初醒、咳嗽、用力和改变体位时忽然加重，或伴有恶心、呕吐。恶心、呕吐仅次于头痛，出现于30%～60%的患者，多见于头痛剧烈时或餐后，是器质性头痛的佐证。视盘水肿可由颅内压过低所引起，而颅内储备腔隙较大者也可不出现颅内压增高，故视盘水肿的检出率高者70.5%，低者只占22.2%，甚至12.6%。视盘水肿的发生率高低与年龄有关，老年人视盘水肿的发生率低。

2.精神症状和意识障碍：精神症状常有各种程度的懒散、疲乏、注意力不集中，有的只是家属注意到患者比过去沉默或明显孤独。进一步发展则精神混乱、定向障碍，有的出现行动异常。对于意识障碍，轻者只是嗜睡，或术前昏迷。意识障碍的原因，除颅内压增高直接或间接影响脑皮质功能外，后期的脑移位所致的脑干限局性损害也占有重要地位。少数患者由于过多地分泌血管升压素，并引起低渗症状而陷于昏睡，并最终昏迷。

3.其他颅内压增高症状：除上述两类症状外，患者常述视力下降或復视。体检中发现有外展神经麻痹。颈部抵抗至颈强直、头晕。少数患者有耳鸣或生命体征的变化，特别是脉搏和血压。

4.偏瘫和局灶性体征：不同程度的偏瘫是本病的最多见的局灶体征，老年组比率更高，无明确外伤史者易被误诊为其他脑部病变。少数人可以单侧肢体肌力减弱为首发症状。偏瘫应发生在血肿的对侧，但同侧偏瘫也相当多。本病的偏瘫一般呈缓慢而逐渐发展，但个别人也可以表现为类似暂时性脑缺血发作。其他较少的定位症状虽少，但有一定的意义，如不同程度的语言障碍、偏侧感觉障碍、双眼同向偏斜、同向偏盲等。

5.瞳孔散大等脑疝表现：慢性硬脑膜下血肿患者的瞳孔变化，由于其发展缓慢，因而不仅可以早于昏迷而且也多于昏迷。重病人多昏迷、去大脑强直或去皮层强直，其他如动眼神经损害，限于眼睑下垂，上视不能。

6.癫痫：癫痴的发作可由于颅内压增高，或由于局部刺激所致。大发作、局限性或精神运动性发作都可能有。早期则以大发作为主。

对于慢性硬脑膜下血肿的诊断，目前主要有头颅CT和MRI。CT扫描多表现为颅骨内板下方新月形、半月形或双凸球镜片形低密度区，也可为高密度、等密度或混杂密度。对于慢性硬脑膜下血肿的诊断，MRI比CT扫描具有优势。MRI的T1加权像呈T1值短于脑脊液的高信号。由于反复出血，血肿信号可不一致。

目前对慢性硬脑膜下血肿的治疗意见已基本一致。一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗，而且首选的方法是钻孔引流。因此，即使病人年老病笃，亦需尽力救治，只要治疗及时，常能转危为安。现存的问题主要是术后血肿复发率仍有3.7%～38%。术后血肿复发的常见原因有老年病人脑萎缩，术后脑膨起困难；血肿包膜坚厚，硬膜下腔不能闭合；血肿腔内有血凝块未能彻底清除；新鲜出血而致血肿复发。因此，须注意防范，术后宜多饮水。

本病目前尚无较好的预防措施。但是慢性硬脑膜下血肿疗效较好，80%的患者能恢复正常的神经功能，如无其他并发症，预后多较良好。

李明昌 教授

武汉大学人民医院神经外科主任医师，教授，博士生导师。美国霍普金斯大学医学院访问学者，哈佛大学医学院博士后。中华医学会神经外科学分会青年委员会委员，中国研究型医院学会脑血管专业委员会委员，《中国临床神经外科杂志》《Chinese Neurosurgery Journal》特邀编委，《中华实验外科杂志》《中华临床医师杂志》《临床外科杂志》《中国神经精神疾病杂志》审稿专家。擅长显微手术治疗脑肿瘤、脑血管病、三叉神经痛、面肌痉孪，对脑积水、脑外伤、颅内感染等神经外科常见疾病的诊治具有丰富的经验，特别是在颅内动脉瘤、脑动静脉崎形、硬脑膜动静脉瘘的介入检塞治疗和颅内、外动脉狭窄的支架植入治疗等方面具有较高的造诣。主持国家自然科学基金面上项目两项，完成省科技计划项目一项。发表论文四十余篇，其中SCI收录论文九篇，包括J Pathol，Mo1Neurobiol，Neurobiol Dis，WorldNeurosurg等神经科学著名杂志。

坐诊时间：星期三下午