远程医疗对2型糖尿病基础胰岛素治疗依从性及疗效的影响*

张敏　王双　陈平

(1.四川大学华西医院，四川 成都 610011；2.四川省医学科学院·四川省人民医院老年内分泌科， 四川 成都610072)

糖尿病是一种常见的慢性疾病，需要长期管理以防治各种急慢性并发症，提高患者生活质量，延长患者寿命。门诊患者往往因为糖尿病知识的匮乏、生活方式或周围环境的不良影响，血糖自我管理的难度进一步加大，特别是使用胰岛素的患者[1-2]。多种因素可造成他们在治疗时产生胰岛素心理抵抗而拒绝或中断使用。大样本多中心的“糖尿病明智态度和需求(DWAN)”研究发现，一半以上的患者担心使用胰岛素[3]。远程医疗模式是利用有线或无线网络技术为医疗实践提供支持，利于管理患者，具有便捷、高效、廉价的优势。Marcolino等[4]荟萃分析了13项远程医疗管理糖尿病的研究显示，远程医疗可使糖化血红蛋白的水平较对照组下降约0.44%，血糖明显改善。本研究通过“医生热线”、“系统短信”结合“专场教育”的远程医疗模式管理使用基础胰岛素治疗的2型糖尿病(T2DM)患者，以探索它对患者基础胰岛素治疗依从性及血糖疗效的影响。

1　资料与方法

1.1 临床资料选取2014年5月～2017年3月在四川省人民医院就诊的糖尿病患者437例。纳入标准：①年龄≥18岁的(T2DM)患者。②初次使用基础胰岛素治疗。③意识清楚，有理解及生活自理能力。④自愿参加本研究。排除标准:①Ⅰ型糖尿病患者。②合并心、脑、肝、肾等脏器疾病。③行动不便、不能正常交流及拒绝参与自我管理者。所有患者在初诊时签署知情同意书，由专职护士录入患者的个人信息及处方的诊疗信息。

1.2研究方法

1.2.1远程医疗干预包括三步，第一步：专职护士对入组患者均进行首次面对面胰岛素知识教育，并在护士指导下完整观看“跟我学注射”、“走进胰岛素”；“了解血糖管理”3个患者教育视频。第二步：进行“专场教育”。定义为患者参加医院组织的每月1次的面对面患者教育会，接受糖尿病日常护理、用药知识和指导。第三步：“医生热线”随访。定义为首诊医生每月1次电话随访，接听的患者向医生反馈治疗情况，提出治疗中的疑问并获得解答。

1.2.2空腹血糖(FPG)和胰岛素使用情况随访在患者入组后第 1 、2 、4 、8和12 周，系统通过短信自动提醒患者完成、提交FPG 值和基础胰岛素剂量，同时护士主动电话采集患者的FPG值和基础胰岛素剂量并录入系统。医生通过“医生热线”电话随访，为患者提供生活方式、用药方法、胰岛素剂量调整和返院复诊等针对性指导，及时优化治疗方案，促进血糖达标。治疗依从性定义为是否停止使用基础胰岛素。

1.3观察指标观察周期12周。主要指标:①FPG达标率。FPG≤7.0mmol/L定义为FPG达标。对于完成12周随访的患者，最近一次有效FPG值≤7.0mmol/L即认定该患者FPG 达标。②基础胰岛素的停药率。次要指标：自我血糖监测(SMBG)数据提交次数。

2　结果

2.1基线资料研究结束共筛选出437例患者，其中未提交FPG数据者41例，最终入组并完成FPG数据提交者396例；年龄≥60岁172例(39.4%)，<60岁265例(60.6%)，平均年龄(54.93±12.95)岁，平均病程2(1～3)年。437例患者根据FPG提交情况分为未完整提交FPG数据组243例和完整提交 FPG数据组194例。两组基线资料除单纯口服降糖药者外，其他指标组间差异不明显(P>0.05)，见表1。

2.2远程医疗管理对患者胰岛素治疗依从性及FPG达标率的影响在12周的随访期内，患者总体FPG达标率为71.2 % ( 282 /396 例)。多因素logistic回归分析结果显示，在调整了年龄、性别、体重指数(BMI)、病程、初始 FPG、初始单位体重胰岛素剂量和既往治疗方案等影响因素后，未参加“医生热线”(OR=0.310，95%CI：0.163～0.589)和“专场教育”(OR=0.173，95%CI：0.107～0.280)均降低患者胰岛素治疗的依从性。未参加“专场教育”还会降低FPG达标率(OR=0.412，95%CI：0.232-0.731)。较高的BMI(BMI≥28 kg/m2组，OR=0.227，95%CI：0.063～0.826)也会降低患者胰岛素治疗的依从性，提示“专场教育”和“医生热线”是影响患者胰岛素治疗依从性和 FPG 达标的重要因素，见表2。

2.3远程医疗管理对患者FDG数据提交次数及基础胰岛素使用的影响完整提交 FPG 数据组与未完整提交 FPG 数据组比较，参加“专场教育”(2= 80.80，P<0.001)和“医生热线”(2= 39.84，P<0.001)的患者完整提交FPG数据比例明显高于未完整提交FPG数据组，差异有统计学意义(P<0.05)。同时完整提交FPG数据组无胰岛素停药病例，与未完整提交FPG数据组比例比较，差异有统计学意义(2=56.60，P<0.001)，见表3。

表1　使用基础胰岛素的T2DM患者的基线资料[n(×10-2)]Tab 1　Baseline characteristics of T2DM patient using basal insulin

表2　T2DM基础胰岛素治疗的依从性及FPG达标率的多因素logistic回归分析[n,n(×10-2)]Table 2　Multivariate logistic analysis of the FPG control rate, treatment adherence for the type 2 diabetes using basal insulin treatment

注：治疗依从性即未停基础胰岛素；FPG达标率即≤7.0mmol/L

表3FPG提交次数及基础胰岛素使用的影响因素比较[n(×10-2)]

Table3Comparisonofthedatasubmittedbyfastingbloodglucoseandtheinfluencefactorsofbasalinsulinuse

　影响因素完整提交FPG数据组(n=194)未完整提交FPG 数据(n=243) 2P停用胰岛素0(0.0)61(25.1)56.600<0.001医生热线　是　　　　　否62(32.0)132(68.0) 20(8.2)223(91.8)39.846<0.001专场教育　是　　　　　否115(59.3)79(40.7)43(17.7)200(82.3)80.809<0.001

3　讨论

2009年，“糖化血红蛋白监测网”的调查结果显示[8]，我国使用基础胰岛素的T2DM患者的血糖达标率仅为15.2%，血糖管理形式严峻。尽管指南均将糖尿病的教育管理纳入推荐内容，但我国仍亟待加强对使用胰岛素患者进行规范而全面的教育管理[5]。本研究着眼于该类人群的教育和管理，探索远程医疗管理对患者基础胰岛素治疗依从性及血糖疗效的影响。已有研究证实，控制FPG是T2DM整体血糖控制的基础，也是降低糖尿病慢性并发症风险和切断胰岛B细胞功能衰竭这一恶性循环的关键点[6]。FPG对餐后血糖和血糖漂移度都具有很好的预测价值[7]。因此，本研究选取FPG达标率作为主要评估指标。本研究发现，经过12周的教育、管理，患者总体FPG达标率高达71.2 % ，明显高于我国2009年仅15.2%达标率的调查结果，体现了糖尿病教育管理对降糖疗效的重要影响。本研究根据患者FPG提交情况分为未完整提交FPG数据和完整提交FPG数据两组。其基线资料显示，是否完整提交FPG数据的两组间除了单纯口服用药差异显著以外，其他因素两组间无显著性差异(P>0.05)，因此两组间可以进行比较。在基线可比的情况下，调整了年龄、性别、病程、初始FBG水平等影响因素后，未参加“医生热线”和“专场教育”均降低患者胰岛素治疗的依从性。未参加“专场教育”还会降低FPG达标率。而本研究中的患者血糖管理，除了传统面对面的“专场教育”外，还结合了“医生热线”、“系统短信”这种远程医疗管理模式得以实现。特别是“医生热线”这种跨越时间、地域局限性进行直接医患交流的模式，不仅增进了双方的彼此信任，而且又指导了患者及时调整方案，保证了用药安全和治疗的延续性，提高了患者的遵医行为，对患者的健康教育和医疗指导也更持续高效地延伸到院外。这在本研究中得到了印证。国外资料显示，远程网络管理居家的T2DM患者的饮食及口服药物1年后，可明显改善患者糖化血红蛋白(HbA1c)与平均自测血压[8]。远程血糖管理还明显提高患者对血糖管理措施的满意度，并且满意度与年龄呈正相关，尤其是60岁以上的老年人群[9]。本研究发现，未参加“专场教育”的患者不仅降低胰岛素治疗的依从性，还会降低FPG达标率，因此糖尿病的定期教育更是患者遵医行为和取得控糖疗效的保障。

本研究结果还发现，参加“专场教育”和“医生热线”的患者完整提交FPG数据的比例明显高于未完整提交FPG数据组；完整提交FPG数据组的胰岛素治疗的依从性也明显高于未完整提交FPG数据组。由此可见，面对面“专场教育”结合“医生热线”的远程指导，大大提高了患者SMBG 配合程度和基础胰岛素治疗依从性，更好地遵循了《中国血糖监测临床应用指南》的建议[10]。本研究还采用了系统短信自动提醒患者监测、提交血糖及胰岛素数据，对促进患者血糖自我管理也起到了非常重要的作用。国外学者发现，每日发送3条短信提醒患者监测血糖，可使T2DM患者的血糖监测频率增加，经济成本低，应答率较高[11]。系统综述也显示，短信息还可提高患者自我效能感，辅助患者更快地将胰岛素调整到目标剂量，改善胰岛素注射的依从性[12-15]。在我国进行的多中心大样本，基于医生、护士和患者的移动医疗患者管理模式(“ 三位E体”)在中国T2DM患者中也已证实，完成首日教育使患者SMBG配合程度增加1. 68倍，治疗依从性增加1.22倍；参加患者教育活动使这两个指标完成的概率分别增加3.17倍和3.36倍[16]。我们的研究结果与此有类似之处。本研究还发现，较高的BMI(BMI≥28 kg/m2)会降低患者胰岛素治疗的依从性，推测其原因，可能与该组患者及其医生对较长时间使用胰岛素而带来体重增加副作用的顾虑有关。

4　结论

本研究结果显示，基于“医生热线”和“系统短信”的远程医疗结合“专场教育”的管理模式便于延续患者管理，利于提高患者胰岛素治疗依从性，从而促进FPG达标。本研究的不足之处在于样本量小，局限于一家医院，观察时限短，未搜集餐后血糖、HbA1C以及低血糖等数据；患者的远程指导也较局限于短信提示和电话随访的方式，医疗管理形式比较单一，人力成本的减少幅度还不够明显[17-20]。风起云涌的互联网时代必将催生更加高效、经济、便捷的移动医疗模式服务于更多的糖尿病患者。