RFA联合胆道自扩式金属支架植入对恶性胆道梗阻患者生化指标及预后的影响*

李自刚　黄君　王宗云　张明

(宜宾市第一人民医院普外科，四川　宜宾 644000)

恶性胆道梗阻为胆道、壶腹部及胰腺等原发肿瘤或肝门部转移肿瘤等侵犯、压迫胆道所引起的临床常见疾病，早期缺乏典型症状，临床确诊时多已失去根治性手术机会，姑息性治疗成为本病患者主措[1]。肝胆胰区解剖特点及肿瘤生物学特性，根治性手术切除率较低、手术难度较大且并发症发生率高，临床应用局限性较大[2]；随医学水平不断进展自扩式金属支架植入(self-expanding metal biliary stents, SEMS)已成为恶性胆道梗阻患者有效治疗方案[3]，但长期临床实践发现随肿瘤生长挤压支架、胆道上皮过度增生和支架内沉积物影响，支架内再堵塞率升高，存在较高复发率和死亡率[4]。近年射频消融(RFA)治疗在恶性胆道梗阻患者中的应用逐渐广泛，该术中采用一种新型双极射频消融导管，经皮内镜或经皮肝穿刺途径消融，发挥灭活部分胆道肿瘤,疏通狭窄堵塞胆道,继而改善患者生活质量的作用[5]；然而现阶段临床有关RFA联合SEMS对恶性胆道梗阻患者实验室指标等影响研究尚无定论，为此,我们开展了临床对照性研究，现将结果报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取宜宾市第一人民医院2014年1月～2017年7月收治的82例恶性胆道梗阻患者为研究对象。入选标准：①经影像学检查确诊恶性胆道梗阻。②年龄<80岁。③本研究符合赫尔辛基宣言，患者自愿签署相关知情同意书。排除标准：①有根治性切除术指征。②合并严重心、肝、肾等重要脏器功能障碍。③大量顽固性腹水。按入院顺序编号随机分为对照组(接受SEMS治疗，n=41)和联合组(实施RFA联合SEMS治疗，n=41)，对照组中男21例，女20例，年龄49～75岁，平均年龄(62.24±5.47)岁，病因：胆管细胞癌、肝细胞癌侵犯肝门部胆管、胰腺癌侵犯胆总管各15、19、7例；联合组男22例，女19例，年龄50～76岁，平均年龄(61.98±5.51)岁，病因：胆管细胞癌、肝细胞癌侵犯肝门部胆管、胰腺癌侵犯胆总管各14、20、7例。两组基线资料相较无明显差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1　两组一般资料比较Table 1　Comparison of general data between the two groups

1.2手术方法两组患者入院后均行经皮肝穿刺胆道造影引流24～78h后，待总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)明显下降后，患者平卧位，常规消毒右季肋区，依据术前CT或MRI检查结果选择穿刺点，局麻后在透视引导下采用微穿刺针自右侧腋中线第7～9肋间隙刺入，穿刺针尖距椎体右缘2cm左右时停止进针，后退出穿刺针芯，边退针边缓慢注入造影剂，至胆道开始显影时将穿刺针固定，取出注射器可见胆汁自穿刺针尾部流出，交换系统，引入超滑导丝，穿刺通道扩张，置入单弯导管行胆道系统造影；对照组接受SEMS治疗，经交换导丝将支架推送系统置入，精准定位后将网状编织型镍钛合金胆道支架放置其中，放置胆道引流管持续引流胆汁，引流3d左右后在超声下胆道造影检查明确胆管无扩张后，将引流管拔出，在D SA 引导下经穿刺窦道利用球囊扩张胆道狭窄部位植入镍钛记忆合金支架(购自南京微创公司)，依据梗阻段长度选用50～100 m m支架，肝内胆管选用直径8 mm支架，肝外选用直径10 mm支架，同时给予患者保肝、利胆和抗感染等药物治疗。联合组则实施RFA联合SEMS治疗，经交换导丝将8F导管鞘更换，引入经皮穿刺式双极射频消融导管(HabibTMEndoHPB，EMcisio公司提供)，导管头端两金属电极中点准确定位在胆管受侵部位，射频发生仪连接好，功率设为10W，时间定为60～120s，每次消融长度为25mm，狭窄或堵塞段>25mm则分段分次消融。

1.3观察指标①于术前及术后7d采用全自动生化仪测定并比较两组TBIL、谷丙转氨酶(ALT)、γ-谷氨酰转移酶(γ-GT)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白蛋白水平。②术后3、6、9、12个月行数字减影血管造影检查，统计并比较两组术后支架通畅率。③术后随访两组生存情况，比较术后6、12个月生存率和中位生存时间。④统计并比较两组胆道出血、胆汁漏、胆道感染、引流管阻塞、支架移位等并发症发生率。

2　结果

2.1两组手术前后实验室指标比较术前两组TBIL、ALT、γ-GT及白蛋白水平比较无明显差异(P>0.05)；术后两组TBIL、ALT、γ-GT均较术前明显降低，白蛋白明显升高，且联合组变化幅度较对照组明显增大，差异显著(P<0.05)，见表2。

2.2两组术后支架通畅率比较术后3、6个月两组支架通畅率相较无明显差异(P>0.05)；术后9、12个月联合组支架通畅率较对照组明显升高，差异显著(P<0.05)，见表3。

2.3两组术后生存情况比较两组术后6个月生存率比较无明显差异(P>0.05)；术后12个月联合组生存率较对照组明显升高(P<0.05)，且联合组中位生存时间较对照组明显延长(P<0.01)，见表4和图1。

表2　两组手术前后实验室指标比较Table 2　Comparison of laboratory indexes between the two groups before and after operation

注：与同组检查前比较，①P<0.05

表3　两组术后支架通畅率比较[n(×10-2)]Table 3　Comparison of stent patency rate between the two groups after operation

Table4Comparisonofsurvivalbetweenthetwogroupsafteroperation

组别n术后6个月术后12个月中位生存时间(个月)联合组4125(60.96)10(24.39)8.76±1.90对照组4120(48.78)3(7.32)6.31±1.41 2/t1.2314.4796.630P>0.05<0.05<0.01

2.4两组术后并发症发生率比较术后联合组并发症发生率较对照组略低，但差异无统计学意义(2=0.497，P>0.05)，见表5。

2.5典型病例治疗前后影像学图像分析治疗前恶性胆道梗阻患者PTC图像提示，左右肝管和内胆管明显扩张；经RFA联合SEMS治疗后图像提示，左右肝管和肝内胆管的扩张得以有效缓解，支架通畅，见图2a、b。

图1　联合组和对照组术后生存曲线比较

Figure1Comparisonofpostoperativesurvivalcurvesbetweenthecombinedgroupandthecontrolgroup

表5　术后两组并发症发生率比较[n(×10-2)]Table 5　Comparison of the incidence of complications between the two groups after operation

图2　典型病例治疗前后影像学图像Figure 2　Imaging images of typical cases before and after treatment

注：a. 恶性胆道梗阻患者治疗前PTC图像；b. RFA联合SEMS治疗后图像

3　讨论

恶性胆道梗阻诊治不及时，将引发肝肾功能衰竭、心功能不全及凝血功能障碍等严重并发症，目前SEMS是失去手术切除机会的恶性胆道梗阻患者有效治疗方案[6]；SEMS重建胆汁引流通道以其准确定位、创伤小及疗效确切等优势在恶性胆道梗阻中应用日益广泛，但因支架放置后，肿瘤会继续经支架网眼生长至胆道内，加之SEMS仅重建了胆汁引流通道，并未对病灶进行针对性治疗，易出现胆道再狭窄、胆道支架再堵塞等并发症[7]。相关学者研究指出，SEMS术后患者中位通畅时间仅为4个月[8]。近年来胆道内导管射频消融技术逐渐应用于恶性胆道梗阻治疗中，且临床实践表明胆道内射频消融技术联合胆道支架是中晚期恶性胆道梗阻患者首选治疗方案[9]。

沙俊峰等[10]研究指出，经皮肝穿刺胆道内射频消融联合胆道支架治疗恶性胆道梗阻不仅操作简便，成功率高，且安全有效。张凯等[11]研究表明，经皮肝内穿刺胆道内射频消融术治疗恶性胆道梗阻是安全可行的，其在提高金属支架通畅率方面效果明显。Rustagi T等[12]文献报告指出，SEMS是恶性胆管梗阻治疗标准，而RFA在恶性胆管梗阻支架治疗中可有效提高支架通畅率。目前国内外有关SEMS和RFA在恶性胆道梗阻患者治疗中的应用效果早已涉及，但有关SEMS联合RFA与单一SEMS治疗恶性胆道梗阻患者的临床效果及远期预后研究尚缺乏全面性。本研究结果显示，治疗后联合组实验室指标TBIL、ALT、γ-GT降低较对照组明显，术后3、6个月两组支架通畅率无明显差异，但术后9、12个月联合组支架通畅率明显高于对照组，且联合组术后12个月生存率也明显高于对照组，中位生存时间明显长于对照组。TBIL、ALT、γ-GT、白蛋白是反映机体肝功能的重要指标[13]，术后联合组肝功能指标降低，白蛋白升高较对照组明显，表明SEMS联合RFA治疗恶性胆道梗阻患者时，在改善患者肝功能方面效果较单一SEMS治疗恶性胆道梗阻佳；且联合组术后中后期支架通畅率更高，预后生存期更长，且有一定安全性，这与扬超等[14]人研究得出的SEMS联合RFA治疗恶性胆道梗阻可进一步提高患者支架通畅率的结论相符。由于单一SEMS治疗过程中，术中仅重建了胆汁引流通道，并未对导致胆道狭窄及堵塞的根本原因进行有效治疗[15]，因而术后患者肝功能指标并未得以有效改善，且术后胆道支架再堵塞、再狭窄风险高，进一步影响患者预后生存期[16]；而SEMS联合RFA治疗，RFA治疗中可有效处理高位胆道梗阻，患者耐受性较好[17]，通过灭活部分侵入胆管肿瘤，达到局部控制胆道内肿瘤快速生长和积极降低实验室指标的目的，同时不可延长SEMS术后支架通畅率，最终发挥延长预后生存期的目的[18-19]。在手术安全性方面，本次研究发现两种治疗方案安全性相当，表明联合治疗方案并未增加术后并发症发生，这与RFA施行中需注意准确定位消融部位、消融电极避免接触正常胆管等操作要点有一定关系[20]。

4　结论

本文结果表明，RFA联合SEMS治疗恶性胆道梗阻时，在降低肝功能指标，提高白蛋白水平，提高中后期支架通畅率，以及延长生存期方面的积极作用较单一SEMS更具优势，可作为无外科手术切除指征的恶性胆道梗阻患者的一种安全有效治疗方案，可供同行参考借鉴。