23G玻璃体切割术联合雷珠单抗治疗增生性糖尿病视网膜病变的临床观察

李宇博 潘 虹

1.哈尔滨医科大学第一临床医学院，黑龙江哈尔滨 150001；2.牡丹江医学院附属红旗医院，黑龙江牡丹江 157000

糖尿病视网膜病变根据是否以血管新生为主体可分为2期，一种是非增生性的，另一种是增生性的，是导致糖尿病患者出现眼盲的主要因素，该病的治疗是医学界一大难题。目前，常用的治疗方法是玻璃体切除（pars plana vitrectomy，PPV）和全视网膜光凝（panretinal photocoagulation，PRP），但在视网膜剥离时，由于新生血管出血，不仅阻碍了手术医生的视野，还由于不停的止血而延长了手术时间，加之手术器械进出频数大幅度的提升，使术后并发症的发生概率起到了增加的作用[1-3]。最新研究表明，对视网膜血管疾病有不可替代作用的就是血管中所释放出来的内皮生长因子，这一结论已得到国内外专家认可。为验证这一结果，降低血管的渗透、抑制视网膜新生血管、提高增生性糖尿病视网膜病治疗效果，现将抗血管生长因子药物-雷珠抗体与23G玻璃体切割术联合治疗增生性糖尿病视网膜病变的效果介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年2月～2017年1月间我院收治的在23G玻璃体切割术前未进行雷珠单抗注射的增殖性糖尿病视网膜病变患者40例（40眼）为非注射组，该组男20例（20眼），女20例（20眼），年龄42～78岁， 平均（48.6±1.4）岁，术前视力光感-0.06。选择2017年2～12月间我院收治的在23G玻璃体切割术前进行过雷珠单抗注射的增殖性糖尿病视网膜病变患者40例（40眼）为注射组，该组男22例（22眼），女18例（18眼），年龄36 ～ 72岁，平均年龄（49.36±2.15）岁，术前视力光感-0.04。两组患者在性别，年龄，术前视力光感等一般资料方面相比，差异无统计学意义（P＞0.05），可进行比较分析。

入组标准：（1）对于增生性糖尿病视网膜病变的医治，需满足《糖尿病性视网膜病变分期标准》中的要求；（2）对于Ⅰ，Ⅱ期NVG诊断，需满足《中华眼科学》中的要求；（3）患者对该病有所了解，同时签署知情同意书。排除标准：（1）有影响观察的眼部疾病 ，如角膜白斑，青光眼等；（2）对研究的结果具有阻碍的眼部病症，如近视、斜视、弱视等；（3）对血糖、血压的控制不合理的患者；（4）凝血功能不全的患者；（5）眼部实施过手术的患者；（6）肝肾功能不全的患者[4-5]。

1.2 方法

对于注射组患者而言，在注射雷珠单抗（诺适得，Novartis Pharma Schweiz AG，批准文号：S20110085）的前3天，需每天对患病的眼睛滴4次左氧氟沙星（参天制药株式会社能登工厂，J20150106），之后在行眼内玻璃体腔注射0.5mg/0.05mL的雷珠单抗：在手术室内，需要按眼科的标准，施行常规的眼部消毒，在麻醉之后，行结膜囊冲洗，在对患眼距角巩膜缘3.5毫米距离的睫状体平坦部施行穿刺，之后向玻璃体腔注入雷珠单抗，手术之后，再用常规的滴眼液滴眼即可，同时定期对注射眼过行复查，以上操作需同一名医生完成。除此之外，其他的玻璃体切割术在7～10d内完成即可。对于非注射组的患者而言，直接实施玻璃体切割术即可。A、B小组的患者，都是由一名医生完成的23G巩膜三通道玻璃体切割术，清除掉大的增值膜，将牵拉解除，眼内激光光凝。本手术所用的仪器是爱尔康Constellation高速玻切机。对于患者有视网膜裂孔、视网膜脱离，需要按患者的眼部情况，在用C3F8气体或硅油施行填充[6-9]。

1.3 观察指标

对于施行了手术的患者，需随访1～12个月，将两组的手术用时、手术中出现大出血的几率、视网膜裂口出现的概率以及手术之后并发症发生的情况作比较。

1.4 统计学处理

采用统计软件SPSS20.0统计分析，计数资料采用率（%）表示，通过χ2检验，计量资料采用（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般结果

通过对玻璃体切割术前的注射组患者观察发现，虹膜新生血管有所消失，同时玻璃体积血也显著减少；手术中，发现了视网膜新生血管已经有局部的封闭状况，新生的血管膜有萎缩状况出现。

2.2 两组患者手术指标情况比较

结果显示，注射组患者的手术时间，电凝使用次数和新生血管出血的次数明显少于非注射组，两组患者相比有明显差异，具有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。

表1 两组患者手术指标比较情况比较

2.3 两组患者在术中不良反应发生情况比较

结果显示，注射组患者在术中发现出血现象和医源性视网膜裂孔现象均为1例患者，其不良反应发生率为5%，非注射组患者在术中发现出血现象和医源性视网膜裂孔现象分别为7例和8例，其不良反应发生率为37.5%，注射组明显优于非注射组，两组相比差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者在术中不良反应发生比较情况[n（%）]

2.4 两组患者术后并发症发生情况比较

在术后发现，非注射组患者有4例患者出现术后出血的现象，其中有2例患者发现再增殖合并局限性牵拉性视网膜脱离现象，需要对其再次进行手术治疗。而注射组患者未发现术后出血和在增殖的现象，患者视网膜均平伏在位。

2.5 两组患者术后视力检查情况比较

对患者进行术后随访，发现术后6个月时非注射组患者平均视力为0.4，注射组患者平均视力为0.6。两组对比存在明显差异性（t=5.147，P＜0.05）。

3 讨论

当前，玻璃体手术是医治糖尿病性视网膜病变、纤维膜增生的重要途径，也是唯一的途径。本手术的关键点是将视网膜前新生血管增殖膜实现分离，将牵拉解除掉，这就会降低了视网膜出现机械伤害的概率。但是，因施行新生血管纤维化增殖牵拉以及剥离增殖性纤维血管膜时，都会有大出血状况的出现，在手术中，这就会对医生的视野有阻碍，医源性视网膜裂孔出现的概率随之增高，也会对手术中的风险、手术之后出现并发症的概率有着一定的促进效果，甚至导致最终手术失败，患者视力不可逆转性丧失[10-13]。

抗血管内皮生长因子药物对脉络膜新生血管医治的时间是2005年开始的，现该药物在眼科领域中，已经被广泛的推广使用。近年来，有学者在增生性糖尿病视网膜病变的玻璃体切割术中用了贝伐单抗，这是因为其对新生血管可实现有效的清除，可降低手术中出血的概率，方便操作的同时也会将手术用时缩减，将减少手术中及手术后出现的并发症等。贝伐单抗一个经少许修饰的片段就是雷珠单抗，是当前在临床中应用最为广泛的药品，雷珠单抗可实现穿透网膜全层，可直接作用在靶组织上[14]。雷珠单抗在2012年6月18日在我国批准上市的，届时我院就开展了与之相关的临床应用。同时国外已经有了相关资料来说明在医治糖尿病性黄斑水肿的过程中，雷珠单抗效果显著，推广的价值[15]。

此次研究中，在手术时间上，注射组要明显的低于非注射组，这是因为注射组患者的视网膜新生血管已经有部分封闭，同时还伴随着新生血管膜的萎缩，这在对患者施行玻璃体切除联合剥膜术时，出现大出血的状况明显降低，这就减少了在手术中用眼内电凝止血的操作，降低了止血的频次，实现医生视野的恢复，从而避免了时间的浪费，这就会节约手术用时。

对于非注射组的患者而言，手术中需要用锐性器械解除牵拉，这样会导致手术用时长，手术效率不高等状况的出现。在手术中，从另一个方面讲，为将对视网膜的伤害减少，对医源性视网膜裂孔发生几率具有间接的降低功效，对阻止手术之后出现的再次增殖也有很好的效果，这是因为将手术中对器械的使用频次降低了，同时实现了增殖膜完整的清除的作用。同时，将先用雷株单抗注射的23G微创玻璃体手术和传统的手术相比，其具有方便操作，用时短，术后并发症出现的概率较低等优点[16]。

对于注射组患者而言，2例有大出血，同时还伴有医源性视网膜裂孔的患者，在对增殖膜剥离的时候，还有大出血的状况出现，同时也不方便剔除，这和非注射组没有什么区别，其他注射组的患者，实施手术时，较轻松，同时出血或渗血状况可以忽略不计，偶尔有小出血，手术暂停之后，其可以自凝，术中出血量较少，对手术未造成阻碍。

这可能与雷珠单抗有很大的干系，但因样本少，为了降低增生性糖尿病视网膜病变患者的痛楚和经济上的负担，所以对此观察的时间还是不够充足，所以，理想的时间间隔，对于眼内注射和玻璃体切割术还需要长期进一步的跟踪验证。有报道称，注射抗血管内皮因子药品，有不良反应出现，但是，在此次实验中，只有2例患者出现不良反应，一例球结膜下出血，另一例1例角膜上皮脱落。其余未出现不良反应。对于2组患者在手术之后随访时发现其视力进一步提升，但是注射组的更好一些[17]。

所以，用23G玻璃体切割术联合雷珠单抗，可实现手术的耗时降低、简化手术的程序，同样，对于手术中的医源性视网膜裂孔的出现概率有降低的作用，对手术中或手术后出现大出血的概率同样可实现降低，对于手术之后出现并发症的概率有降低的作用[18]。但是此次试验因为样本的数量不多，术后施行的随访耗时较短，所以，关于医治增生性糖尿病视网膜病变这件事情，还需长时间的进一步证明，同时需有庞大数量的样本的支持以及施行多中心随机的比对。