复通新技术“破解”症状性颈总动脉长段闭塞之困——上海长征医院血管外科主任曲乐丰访谈

文图/《中国医药科学》记者 费 菲

“作为神经外科医师，我们每天都要完成了很多颈动脉闭塞的‘搭桥’手术，也会遇到各种各样复杂的病变，临床上非常棘手的是处理颈总动脉长段闭塞的患者，这类患者往往颈外动脉的血供也存在问题，那用什么来‘搭桥’实现血管再通呢？”中国微循环学会周围血管分会副主委兼颈动脉学组组长、上海长征医院血管外科主任曲乐丰对症状性颈总动脉长段闭塞复通新技术的介绍，很好地解答了这一备受关注的问题。

近年来，颈动脉内膜切除术（CEA）和颈动脉支架成形术（CAS）成为颈动脉硬化狭窄治疗的重要手段，前者是治疗颈动脉硬化狭窄的“金标准”，后者则有微创、简捷等优势。曲乐丰教授介绍，CEA及CAS可满足绝大多数的颈动脉狭窄、颈动脉闭塞前病变的治疗，而对于颈总动脉长段闭塞性病变，以上两种手术方法均难以处理。根据病变的不同，此类疾病可采取颈-颈动脉人工血管旁路术以及主-颈动脉人工血管旁路术等开放手术方法。

颈总动脉长段闭塞临床并不少见，常常会遇到一些患者颈内动脉通畅，而颈总动脉闭塞且多伴随明显临床症状如短暂性脑缺血发作（TIA）、可逆性神经功能障碍（RIND）、头晕、黑曚、卒中、血管性痴呆、脑梗死后遗症等。究其原因，颈总动脉闭塞为相关临床症状的责任病灶。对于症状性颈总动脉长段闭塞，伴随各种头向缺血症状，严重影响生活质量的患者，能否进行积极外科干预？什么时间干预？用什么方式干预？这其中存在概念存疑、术式纠结、理念差异和技术困惑等很多争议。曲乐丰教授认为，这种情况在安全的前提下，是需要外科干预的。那么干预的指征、干预时间窗是什么？技术要点有哪些？外科干预症状性颈总动脉长段闭塞的循环医学证据较少，至今尚无外科干预的国内外相关文献报道，国内外指南均不推荐（2014年AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南推荐意见及2008年中华医学会外科学分会血管外科学组颅外段颈动脉狭窄治疗指南均未推荐）。在CEA的推广过程中,国内很多术者虽然可基本掌握手术技巧,但在概念理解、术式选择、技术理念、并发症防治等方面与国际先进水平仍存在差距。

在中国医师协会血管外科委员会主任委员陈忠教授的鼓励下，曲乐丰教授开展了一些相关的探索性工作。他查阅文献发现相关学科已进行了一些探索，其他动脉的慢性完全闭塞病变（CTO）的外科干预已被认可。比如葛均波院士应用逆向导丝技术治疗冠状动脉慢性完全闭塞性病变（CTO）。Placido等文献指出，冠状动脉CTO病变（靶器官为心脏）的治疗主要应用冠脉搭桥和腔内介入治疗。下肢动脉CTO病变（靶器官为下肢）已经开始应用自体/人工血管旁路术和腔内介入治疗，内脏动脉如肠系膜上动脉CTO病变（靶器官为小肠）也在应用腔内介入治疗、自体/人工血管旁路术和肠系膜上动脉内膜切除术。而回顾颈动脉闭塞病变干预的历史也可以发现，早期CEA手术就是为了解决颈动脉闭塞病变。1951年Carrea等报道了他们对2例颈内动脉并非完全闭塞的患者，行颈内动脉（ICA）切除术并与颈外动脉（ECA）对端的吻合术。1953年Strully等试行颈内动脉切开取出内膜斑块但没有成功。同年，DeBakey等报道了首例颈动脉内膜斑块剥脱术（CEA）的成功。1954年Eastcott等完成颈内动脉（ICA）切除术和颈总动脉（CCA）/颈内动脉（ICA）吻合术。

□曲乐丰：CEA的推广与国外仍有差距

曲乐丰教授分析，对于颈总动脉长段闭塞的外科干预，除了缺少统一规范的指南，术者还有复通术后颅内出血、颈总动脉复通后出血几率增加等顾虑，以及手术指征、干预时机、术前评估和方案选择等4大疑问。曲乐丰教授团队以保证患者安全为前提，明确了手术复通闭塞颈总动脉的目标是改善患者的症状和提高生活质量。因此需要主要掌握4条原则：一是把握适应证选择合适患者，二是充分的术前全身及局部评估，三是术者或团队必须同时掌握开放手术及腔内手术两项技术，四是对并发症要进行早期防控和处理的能力。

手术指征主要包括以下内容：一是症状性颈动脉长段闭塞患者，包括各种头向慢性缺血、卒中和认知功能相关症状（短暂性脑缺血发作、可逆性神经功能障碍、头晕、黑曚、卒中、血管性痴呆、脑梗后遗症）；二是必须具备临床症状与闭塞血管直接相关的证据，在此基础上复通血管。具体步骤是首先要进行影像学评估，通过CT血管造影（CTA）或数字减影血管造影（DSA）证实存在颈内动脉长段闭塞，单光子发射断层扫描（SPECT）、CT灌注成像（CTP）或磁共振灌注成像（PWI）以及经颅多普勒超声（TCD）提示存在脑血流动力学障碍；其次是颈内动脉远端到颅内有理想的流入/流出道。颈总动脉起源于无名动脉和主动脉弓，应重点关注流出道的颈内动脉、颈外动脉是否通畅；再有是侧枝代偿不佳；最后是可耐受手术的评估。

干预时机主要是考虑无大面积脑梗死（急性期脑梗死或陈旧性脑梗死、时间窗、面积或容积大小与再灌注出血风险具有相关性，应充分评估术后再灌注出血风险）；慢性病变（可耐受手术，无大面积脑梗出血风险）不必急于手术，可选择择期手术；综合2014年AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南推荐意见和李青等2009年版《临床病理学》观点，如无大面积脑梗死，颈总动脉长段闭塞急性病变的干预原则是越早越好，其手术时间窗为2周之内，最迟不超过1个月。由于血栓完全机化、纤维化约2～3周，超过时间窗再进行内膜剥脱术不易清除干净且易产生残留的血栓。术前评估主要包括全身评估以判断耐受性（一般状况，并存病，心、肝、肾等脏器功能）和局部评估病变分型（超声、CTA、DSA、头颅CT+脑灌注、磁共振成像+DWI）。手术的软硬件基本要求是必须兼具传统开放和微创腔内手术技术、配备复合手术室和成熟的手术团队、麻醉团队、术后管理团队和护理团队的相互配合。术前对脑部、血管本身和局部钙化和主动脉弓的情况进行相关详细评估，查阅神经内科及神经外科的相关文献，对侧枝循环进行更细致的评估。

曲乐丰教授主要从技术的角度谈到了颈总动脉长段闭塞的外科干预方法。根据患者具体情况，病变范围和性质等个体化制定手术方案。手术方案简单分为两类：首选解剖颈总动脉闭塞处原位复通，包括颈总动脉内膜斑块切除术、逆行颈总动脉内膜斑块切除术、颈总动脉取栓术、支架成形术等。其次，备选旁路术，包括升主动脉-颈动脉旁路术、颈动脉-颈动脉旁路术、锁骨下动脉-颈动脉旁路术。如果解剖颈总动脉闭塞处原位复通仍无法解决，则要找到一个较好的流入道用旁路术解决血管复通问题，升主动脉、对侧颈动脉、锁骨下动脉均可作为流入道。

旁路术式直接复通颈总动脉闭塞有多种术式，第一种是颈总动脉内膜斑块切除术。适应证是病变位置较高、颈总动脉近端可以显露阻断。优点是直视操作、开放手术室、简便易行；缺点是切口长、无法处理近心端病变。手术过程如下：颈动脉内膜剥脱术（CEA）常规纵行切口（适当向下延长）直视下颈总动脉内膜斑块切除术。切口解剖到锁骨，往下牵拉至下端轻轻阻断，可剥除到颈总动脉开口处。左侧颈总动脉是主动脉弓发出，往下解剖难度较大，直接用一个切口就能把颈内动脉、颈动脉分叉处、颈总动脉斑块切除。之后再根据自己擅长的术式选择外翻式颈动脉内膜切除术（eCEA） 或颈动脉内膜切除加补片成形术（pCEA）。

第二种是逆行颈总动脉内膜斑块切除术。其适应证是颈总动脉（CCA）长段动脉粥样硬化性狭窄——慢性闭塞；近端病变无法解剖显露，远端流出道颈内动脉（ICA）通畅。技术优点是切口较小，可以处理近心端及开口处病变，缺点是需用专用器械和复合手术室透视下完成、手术风险较高。术前评估分为全身评估和局部评估。颈动脉评估病变长度、病变位置、钙化程度和ICA通畅程度的方法主要通过超声、CTA三维重建（带骨）。脑部评估则通过CT、CTP和MRI进行。手术过程中显露颈动脉分叉部，透视监视下逆行颈总动脉（CCA）剥脱完整斑块。颈总动脉取栓+逆行支架植入术的适应证是颈总动脉栓塞且为急性或亚急性闭塞。颈动脉常规解剖路径，在DSA透视下，使用特殊的动脉内膜斑块剥脱器，逆行自颈内动脉向颈总动脉开口方向全程剥脱闭塞内膜斑块后，补片成形颈动脉切口，术后即行颈动脉造影检查颈动脉通畅情况。

病例一：患者术前右侧颈总动脉完全闭塞，远端流出道通畅，应充分评估近远端阻断位置。术中使用特殊剥离器Ring Stripper（此器具不能用于钙化严重病变，下行时可能刺破外膜）。先让患者DSA手术台仰卧位，上身抬高30°，肩部垫高，对侧稍偏斜。气管插管全麻成功后导尿、常规消毒铺单，于右侧颈部胸锁乳突肌前缘作斜行切口，长约8cm，依次分离皮下组织、颈深筋膜、胸锁乳突肌前缘、颈血管神经鞘后显露右侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉。术中可见颈动脉分叉处管壁僵硬，颈总动脉、颈内动脉无脉搏，50mg全身肝素化后分别阻断右侧颈内动脉、颈外动脉，在颈动脉分叉处纵行切开颈总动脉、颈内动脉，可见颈内动脉始端、颈总动脉管腔内充满粥样硬化斑块，管腔已经完全闭塞，无返流血。剥除颈内动脉斑块后可见少量返流血流出，剥离子剥离出斑块头部，DSA下使用特殊的剥离器Ring Stripper，把斑块塞入剥离器圈内，沿无名干开口方向逆行剥离斑块，DSA检视剥离到位后导丝轻轻抽出切断斑块。成功剥离长达14cm斑块后，可见颈总动脉血液汹涌搏出。阻断颈总动脉，采用6-0普理林线连续缝合颈总动脉、颈内动脉以及颈动脉补片，并依次释放颈内、颈外、颈总动脉阻断钳。补片成形后复查造影提示左侧颈总动脉、颈内动脉管腔通畅，血供丰富。彻底止血后关闭颈动脉鞘，并另戳切口留置颈部引流管接负压吸引球，遂层关闭手术切口。此端为顺向血流，将远端处理好不必担心动脉夹层问题。

病例二：56岁女性患者，突发头晕伴乏力2周，任酒吧卫生员多年（二手烟）。CTA显示左侧颈总动脉闭塞。近端病变无法解剖显露，流入道和远端流出道颈内动脉（ICA）通畅。术中造影示左侧颈总动脉（CCA）闭塞，无血流，远端有返流血，流出道通畅。颈动脉分叉处纵行切开颈总动脉、颈内动脉，可见颈内动脉始端、颈总动脉管腔内并无大块斑块，取4F血栓导管向颈总动脉伸入，取出多块血栓后缝合，但即时造影显示左侧颈动脉中段重度狭窄，血流并不通畅，在斑块基础上继发血栓从而导致颈总动脉完全闭塞。阻断颈内动脉，逆向ECA置鞘（6F导管）逆行导丝置入支架后，显示流出道和流入道通畅。复查各项指标正常。

第三种术式是颈总动脉支架成形术。适应证为导丝导管可进入真腔，对侧颈内动脉通畅。

病例三：外伤后颈总动脉夹层且假腔形成的年轻患者，假腔完全血栓化，真腔完全闭塞。手术过程如下：首先主动脉弓造影，考虑正向颈总动脉内膜斑块切除术风险很大，脱落的血栓等可能会流向远端动脉流出道。超选闭塞颈总动脉，也无法进入真腔。颈部切口显露颈动脉（颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉），6F短鞘穿刺颈外动脉，导丝导管进入真腔，颈内动脉逆行支架置入。术后CTA复查显示血流通畅。

第四种术式是升主动脉-颈动脉旁路术。适应证是升主动脉为唯一可选的流入道，至少有一支颈内动脉通畅。多发性大动脉炎俗称“东方美女病”，多发于亚洲地区中年女性，从中膜与外膜开始累及内膜的全层性动脉炎，仅升主动脉有流入道，不适合颈总动脉内膜斑块切除术。手术过程如下：胸部正中切口入路暴露升主动脉，纵行切口显露颈动脉（颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉），行升主动脉-颈动脉旁路术（6～8mm带环的PTFE人工血管），侧壁钳阻断及升主动脉打孔，流入道端-侧吻合，流出道端-端吻合，不需体外循环支持。技术优点是操作简便，中远期疗效好；缺点是创伤较大。病例四：纵行切口显露两侧颈动脉（颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉），建立皮下弧形隧道，行颈总动脉/颈外动脉-颈总动脉/颈内动脉旁路术。

第五种术式是颈动脉-颈动脉旁路术。不愿接受开放式手术的备选。适应证是对侧颈总动脉重度狭窄，流入道条件不佳，对侧颈内动脉通畅。手术过程如下：暴露两侧颈动脉（颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉），建立皮下弧形隧道，阻断颈内动脉，颈外动脉穿刺逆行颈总动脉支架成形术——改善流入道条件。行颈总动脉/颈外动脉-颈总动脉/颈内动脉旁路术（使用隐静脉或6mm带环PTFE人工血管重建血流）。

第六种术式是锁骨下动脉（SA）-颈动脉旁路术。适应证是双侧颈总动脉长段闭塞，一侧锁骨下动脉通畅，流入道条件可；颈内动脉通畅，流出道条件可。锁骨下动脉远期通畅率不太理想，仅在患者无其他流入道的情况下选择。手术过程如下：暴露一侧锁骨下颈动脉和一侧颈动脉（锁骨下动脉，颈内动脉或颈总动脉），建立皮下隧道，行锁骨下动脉-颈总动脉/颈内动脉旁路术（使用隐静脉或6～7mm带环PTFE人工血管重建血流）。

曲乐丰教授总结说，症状性颈总动脉长段闭塞临床并不少见，应该明确手术指征，把握手术时机，进行充分的术前评估，尤其是对流入道/流出道和侧枝代偿情况要细致评估，充分利用开放式手术、腔内及复合手术技术。有经验的外科干预可显著缓解症状、改善预后，目前尚处于探索阶段，还需要进一步的循证医学证据的支持，亟待开展多学科、多中心临床及机制研究。